3月22日记录:下肢水肿延后骨水泥手术
3 s3 A% L+ C8 |' O$ Q3 h穿插化疗拓展后续治疗思路 (后附:咨询实录,是想供大家参考)
/ G S4 T; L$ `; v$ R. A 白介素11注射液连用7天后(13日~19日),下肢水肿(及眼睛红肿、身上发红),停白介素,每天用利尿剂呋塞米2支,加氯雷他定,到今天第3天下肢水肿还未消退。早上主任查房,看到我爸下肢水肿情况,说还要再养养,再做骨水泥手术。
" O1 Y, o* W7 n- O, |3 E 上午又在与癌共舞免疫群咨询,Vv建议我家暂停免疫,让衰竭的T细胞休养一下,穿插化疗几次,然后再重启免疫。我觉得讲的适合我家(大病灶的耐慢耐药,引起T细胞衰竭),挺有道理的。
. @# ^- O1 |, [ 具体的咨询及回答实录如下:(其中点评人为圈内大咖蛋总)
6 E, Q& I( ^& i; K' J 问:75岁肺癌期四期,K+白紫6周期耐药后,3月1日换为k+吉西他滨+卡铂(3月8日吉西他滨小化疗),但骨髓抑制很严重,白细胞、中性粒细胞下降历害(用短效瑞白升白有效),血小板下降也历害(从93→50→25→22),先用白介素11+特比澳,后加海曲泊帕口服药后,血小板回升至正常(→23→52→117(隔日)→168),请问下,这种骨髄抑制情况,原先的吉西化滨+卡铂的方案,需要调整吗?目前肝肾功能均好,近几天可能要进行后一个周期的治疗了。
: {! D3 V+ q4 T3 b) W8 s 答:你家免疫应该暂停一段时间再启用。5 e: A- D, h5 t) x1 a
问: 为什么要停免疫呀?我本打算靠k+吉西他滨和卡铂2个化疗药来给K药增敏的。
% w# a2 Y5 y7 G2 A1 ~% Y1 P* o. S 答:不要一直用,因为我们判断不了原因为什么会出现耐药。$ M) r' h" [& [ L
点评:免疫获得性耐药,T细胞衰竭,停免疫穿插化疗,后续再重启免疫,你翻翻vv家治疗史也有这么经典的操作。) G( U! [ D6 x
问:K+白紫前3周期也曾PR,后3周期只是勉强控制主病灶,遇到新冠肺炎(轻微)推迟到50天后治疗,己发现骨转、肝转,我现在不太清楚,是K+白紫化疗方案耐药后,换K+后线化疗可能有效,还是停K,穿插化疗后重启免疫更可能有效?8 N7 X% O( O* k2 @( ~. Z& n
答(为什么获得性耐药):因为t细胞一直处于一个刺激的应激状态,打比方说就是持续工作,然后免疫微环境越来越差,长期暴露于抗原下,失去了效应功能。
$ B9 J# I+ d. I; E- C Vv问:你家是高表达吗?( H* F$ K N) l% W; f
答:右肺穿刺表达80%,但目前是左肺主病灶控制不好。问了不少医生,还没人提出一穿插化疗的,今天咨询医生,建议K+吉西+顺铂+思度。这个思度加的也有问题吧?我现在也倾向于穿插化疗了,只是没了解穿插化疗的相关数据,心里没底。: j. S7 g f/ ?/ L
反问: 血小板不是低吗?+ ~0 }1 u- M$ \3 U
答: 是,后面吉西化滨估计要保留,问了医生,后面再化疗,想用抗血小板药/针预处理下(也是看指南上的二级预防)。7 k7 E0 {7 k, V w- v
点评: t细胞耗竭了,死光了,要休息一下,休养生息。
5 x; t9 V0 e% K: _4 X 问:血小板是很低,所以咨询方案调整的事。对于T细胞衰竭,以前只知道名词,没了解该如何应对,穿摇化疗可能是有效的方法吧?) M; d% _( S8 r8 K* B
答: 穿插化疗吧,让患者缓一缓,免疫还是高表达。
" v; z9 h$ B- f8 e6 Y& n 问:我家这种大病灶的耐药,看作像细胞衰竭。. y- y7 m' r" _
答: T细胞耗竭是非常常见的耐药机制之一,而且免疫还是高表达,高表达是主要因素。- W, K9 |/ n t) Y. {
问:当时还让基因公司作了一个免疫表达,结果是10%,门诊问主任说,医院用大条组织作的,更准确,给基因公司的是破粹的小组织,应该医院更准。加上肿瘤的异质性因素,我们这还算高表达吗?
0 o. \7 ^4 l- ~/ h; |# ^8 i 点评:你用了很久免疫了,表达只会越来越低,再测也没啥意义了呀。3 i2 t4 }- G/ N1 Z+ w$ q" ]$ G
问:就是说曾有高表达,那么穿插化疗可能更有机会用重启免疫发挥效果(激活衰竭的T细胞)?
) ?1 o6 G4 \; H 答:肿瘤大部分是均匀的,但不能代表所有位置都均匀。第二点就是你用了这么久都没打败它,它也进化了。不是你之前认识的那个了。: |: X) r4 ?9 w) C; s4 ?
问:就是高表达的,也有其他部位低表达,但有高表达,说明免疫起效概率要高些(不是绝对,与空间异质性也有关)?
1 z# k" w. p4 Z2 R- E 点评:80%高表达,大Pr的时候杀光了,那么剩下不表达的,慢慢占据了之前的地盘,这就是vv说的治疗后肿瘤会不断“进化”。
, Q6 w4 @6 b' H# b0 D 问:穿插治疗,休养生息,以退为进?我以前就认为免疫才有机会CR,所以一味强攻,生怕体内免疫抑制剂浓度不够。" C: C. p: X. n! @, f
问:穿插化疗几次后,重启免疫是单免还是免疫联合化疗?免疫药是继续K?还是必须要换一个?比如o或替雷?9 z9 A8 ~ o( ]! m& p$ K5 L
点评:换其他pd1就算了,要不就继续k要不就换pdl1试试,可以考虑联合一个抗血管,安罗、乐伐。
4 x( H7 X6 E9 J5 c 问:如果穿插化疗时,病灶基本能控制或控制不佳,就接着重启免疫了,那万一化疗有效果(这是指理想状况),就还接着化疗吗?(铂类累计4次后,吉西化滨继续单用)?还是至多穿插四次,就重启免疫了?
! F( u7 Y6 c" z' t4 i. r$ A- A* K( O, f 点评:稳住了就不赶时间重启啊,治疗别想着一刻不停,吉西按医嘱用就行。四次还是五次。都是根据身体状态来的。我给你的方向,你也可以和医生讨论再修改执行。
" X; |3 `) R1 H; N! a- }1 v, Q- I 因为你家有肝转,重启免疫也需要个辅助药,那抗血管小分子是最好的选择。抗血管也是对肝效果最好的。 |