3月22日记录:下肢水肿延后骨水泥手术
2 T2 I- |6 c# i" g4 E- ?0 W穿插化疗拓展后续治疗思路 (后附:咨询实录,是想供大家参考)
0 |! K0 D9 k# ?. d: v 白介素11注射液连用7天后(13日~19日),下肢水肿(及眼睛红肿、身上发红),停白介素,每天用利尿剂呋塞米2支,加氯雷他定,到今天第3天下肢水肿还未消退。早上主任查房,看到我爸下肢水肿情况,说还要再养养,再做骨水泥手术。! R. U" G" Z5 u( M5 k0 \) R- Q3 ]
上午又在与癌共舞免疫群咨询,Vv建议我家暂停免疫,让衰竭的T细胞休养一下,穿插化疗几次,然后再重启免疫。我觉得讲的适合我家(大病灶的耐慢耐药,引起T细胞衰竭),挺有道理的。2 a! t! ?& r: W. h9 L/ c: y' P
具体的咨询及回答实录如下:(其中点评人为圈内大咖蛋总), o/ S2 ~7 v# Y1 I, V) `4 c# B" T. ^/ j9 z
问:75岁肺癌期四期,K+白紫6周期耐药后,3月1日换为k+吉西他滨+卡铂(3月8日吉西他滨小化疗),但骨髓抑制很严重,白细胞、中性粒细胞下降历害(用短效瑞白升白有效),血小板下降也历害(从93→50→25→22),先用白介素11+特比澳,后加海曲泊帕口服药后,血小板回升至正常(→23→52→117(隔日)→168),请问下,这种骨髄抑制情况,原先的吉西化滨+卡铂的方案,需要调整吗?目前肝肾功能均好,近几天可能要进行后一个周期的治疗了。% k% U4 C! e$ E& |9 L+ Q8 Z
答:你家免疫应该暂停一段时间再启用。
% u/ N: h8 {$ P2 D! m$ G% j, r 问: 为什么要停免疫呀?我本打算靠k+吉西他滨和卡铂2个化疗药来给K药增敏的。. w" [7 t6 H! ]. D2 O
答:不要一直用,因为我们判断不了原因为什么会出现耐药。
1 I' ]# I8 t& Z9 `% \ 点评:免疫获得性耐药,T细胞衰竭,停免疫穿插化疗,后续再重启免疫,你翻翻vv家治疗史也有这么经典的操作。
% @; N+ u6 R9 ?2 b 问:K+白紫前3周期也曾PR,后3周期只是勉强控制主病灶,遇到新冠肺炎(轻微)推迟到50天后治疗,己发现骨转、肝转,我现在不太清楚,是K+白紫化疗方案耐药后,换K+后线化疗可能有效,还是停K,穿插化疗后重启免疫更可能有效?
( u) ^# i9 Q& e" x s$ b 答(为什么获得性耐药):因为t细胞一直处于一个刺激的应激状态,打比方说就是持续工作,然后免疫微环境越来越差,长期暴露于抗原下,失去了效应功能。
9 O' u ^ R* q- R. D' u( ]) V Vv问:你家是高表达吗?3 _: h! c2 V: S/ o9 x, L; w2 B
答:右肺穿刺表达80%,但目前是左肺主病灶控制不好。问了不少医生,还没人提出一穿插化疗的,今天咨询医生,建议K+吉西+顺铂+思度。这个思度加的也有问题吧?我现在也倾向于穿插化疗了,只是没了解穿插化疗的相关数据,心里没底。
9 U3 P% [$ _2 D! a9 t* u 反问: 血小板不是低吗?
5 h. N% w. S3 J) }. {! ~ 答: 是,后面吉西化滨估计要保留,问了医生,后面再化疗,想用抗血小板药/针预处理下(也是看指南上的二级预防)。# q z" _0 y( X! q8 j# G' Q
点评: t细胞耗竭了,死光了,要休息一下,休养生息。; P. ]" i& v3 d8 r# c& ]1 {
问:血小板是很低,所以咨询方案调整的事。对于T细胞衰竭,以前只知道名词,没了解该如何应对,穿摇化疗可能是有效的方法吧?
+ \: k G2 U; C* H+ I2 Y 答: 穿插化疗吧,让患者缓一缓,免疫还是高表达。+ d5 p3 X8 l* F X( Z2 T0 `. ]/ j
问:我家这种大病灶的耐药,看作像细胞衰竭。# e- i) q- M+ |9 A1 J# e( }# `
答: T细胞耗竭是非常常见的耐药机制之一,而且免疫还是高表达,高表达是主要因素。3 |& a5 ^" y! R7 Y. z
问:当时还让基因公司作了一个免疫表达,结果是10%,门诊问主任说,医院用大条组织作的,更准确,给基因公司的是破粹的小组织,应该医院更准。加上肿瘤的异质性因素,我们这还算高表达吗?5 n- s A+ N, B3 b2 z8 k2 | ^
点评:你用了很久免疫了,表达只会越来越低,再测也没啥意义了呀。7 Y: j$ Y) r1 B1 j; M5 l
问:就是说曾有高表达,那么穿插化疗可能更有机会用重启免疫发挥效果(激活衰竭的T细胞)?
/ C* f9 o5 s. m% i9 L- f* a 答:肿瘤大部分是均匀的,但不能代表所有位置都均匀。第二点就是你用了这么久都没打败它,它也进化了。不是你之前认识的那个了。! f* g6 B% G. J+ e0 |! E$ D
问:就是高表达的,也有其他部位低表达,但有高表达,说明免疫起效概率要高些(不是绝对,与空间异质性也有关)?6 \8 S3 }$ m; C$ i
点评:80%高表达,大Pr的时候杀光了,那么剩下不表达的,慢慢占据了之前的地盘,这就是vv说的治疗后肿瘤会不断“进化”。
! R3 t1 s0 B* L' E* R0 l 问:穿插治疗,休养生息,以退为进?我以前就认为免疫才有机会CR,所以一味强攻,生怕体内免疫抑制剂浓度不够。
4 t1 N# D) V. x 问:穿插化疗几次后,重启免疫是单免还是免疫联合化疗?免疫药是继续K?还是必须要换一个?比如o或替雷?
6 A" n) C7 d+ R* z: j# t 点评:换其他pd1就算了,要不就继续k要不就换pdl1试试,可以考虑联合一个抗血管,安罗、乐伐。
6 P2 t8 X9 \/ y3 a- j) V) t# }+ \ 问:如果穿插化疗时,病灶基本能控制或控制不佳,就接着重启免疫了,那万一化疗有效果(这是指理想状况),就还接着化疗吗?(铂类累计4次后,吉西化滨继续单用)?还是至多穿插四次,就重启免疫了?
7 p- m! s) t$ \/ M/ K: ]$ U 点评:稳住了就不赶时间重启啊,治疗别想着一刻不停,吉西按医嘱用就行。四次还是五次。都是根据身体状态来的。我给你的方向,你也可以和医生讨论再修改执行。
& c5 W& |9 ^: M: M9 q1 j 因为你家有肝转,重启免疫也需要个辅助药,那抗血管小分子是最好的选择。抗血管也是对肝效果最好的。 |