本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 7 r4 Y$ r! x& s( D5 I% v
1 h/ N% f1 v2 H! w癌痛治疗方法
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1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法9 q# _$ T' n3 q9 E! t
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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9 Z3 Y( l' s; B; o0 P( n( X(一)三阶梯治疗方法: ^. O n% q" {8 K& w; ^% c* }+ m+ ?6 l
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
: O1 o& i: L6 h( u3 [五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。& X9 @/ U( {( C, t
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药7 n m0 L) S) u
口服给药:无创、方便、安全、经济
8 z; y6 X1 G* K其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等0 {/ t: `8 K& ~3 i: m
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。% u" q; Q' `9 C
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)1 O" w8 K { h7 l0 `5 p
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
! ~' U! V( N' x/ o( jC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物& v4 a' G4 W- o
(3)按时用药
4 a& S5 P- B% z* U9 N根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
# n5 N+ i+ V% \ a/ K(4)个体化给药, Q+ j+ j3 x% C+ P0 G
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
3 L w' f8 v, O5 g(5)注意具体细节
% a% H9 \! }) |) z2 P' H, @强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
1 B, `; e# V: A, w% a5 n! e! n1 H 1 |* i. x0 I/ U( x
2.药物选择与滴定
( X. V, ?7 B6 Z. [+ q9 o第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定! }3 t! T0 {5 q; F: l* S* M9 Q* j
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第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药' o, e p% M( A! ] [6 l
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
) Y# q, s# X; H! V |, [' Z
9 o! C! e3 i/ |3 q; a4 N; ?(1)非甾体类抗炎药
5 o3 F; ? w1 N6 Q7 W用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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(2)阿片类药物
2 p8 R1 P6 i+ k' ~用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
3 X$ A( {3 ^2 c9 i9 u7 } - p! {4 s! T6 o) X3 u
①初始剂量滴定3 |6 k* M% O: J$ ?- D
A、即释吗啡滴定方案:
7 l4 v" o: f3 T) r- A第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h; ~4 B; G7 U8 @, z
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h0 z+ E' g8 e8 Q
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量& \4 |# z" X7 `: _" O" I
(总固定量分6次口服,即q4h)
5 A% p9 Z& X' D% A) I4 Z( ?% }# n& J解救量=当日总固定量的10%/ m) R* F9 T4 Z( N3 [# [) z6 `
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。0 |9 N, X% K) o% w4 [( U% y
4 s* _* Y6 M+ ~
B、缓释吗啡滴定方案:
& M; m# ], ? c; ?第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h0 G! Y' z% h/ y/ M# j
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
, q$ x' A% Q2 |5 Y% y7 \) t& ^/ Y第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
9 T. H' `* C) s; `( ]. Q( {(总固定量分2次口服,即q12h)' O) E/ W* `5 M/ }0 E
解救量=当日总固定量的10%) L2 A O% F7 G6 M1 ]* [
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。" b t: f5 W9 E+ H' w W- l
6 t' l1 `# d: @9 n
C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定; {+ F" o- d. ?3 N5 R t, D
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h9 a% G/ ~9 r. Y* y* |
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
: W* ^+ {- B2 x$ L2 t2 C8 k解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
( ]/ q2 D, Q2 D第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
2 n9 I& _" y4 K解救量=当日固定量的10%
B) [8 o( v. L/ ]依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。$ r" t& l! R9 j
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
" P9 S* q+ i% s+ K C吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)# z; ^0 [8 R! L: h& u6 _' j
5 H6 d. p8 G. h- y1 S8 V: H# I
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
1 Z0 ^5 l$ t3 Y! F4 V9 Z1 s6 k. b4 n
$ ]: w) k+ ]1 N/ K( I; p. ^/ n疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 9 i4 Z" q+ m1 Q3 X6 @ ~% R
7~10 50~100%
) x2 a9 s7 f+ w4~6 25~50%
: |+ |) `. H7 ?2~3 25% 4 S" g, L' }% n6 {6 J2 @* K
≤4及严重不良反应 减25%或再评估% _( o, B/ Z/ a" r8 {) ]
* D8 ?6 E8 W1 ]3 y
8 o! c; Q* P6 N+ g
③阿片类药维持用药原则8 s/ T" o+ _- u
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
9 Y1 h& H1 c6 G- H( Z: DA、缓释吗啡片 q8~12h; @7 {6 A) V; U+ U g
B、控释羟考酮片 q8~12h
3 H+ h) c% b* B. p3 dC、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
$ l# y9 r% Z0 g3 v- l6 L备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。: _9 d0 p; n: ~) g- f$ q% }
- [- L8 U4 a1 K( i* l④阿片类药物不良反应的防治! l) o |% n1 {! N
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
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; u, n3 D! ^2 ~4 T+ S r(3)辅助用药5 Q0 ^* E6 [& L; B
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
' [# k9 J( T/ t# Z; |9 ]①常用辅助药物:
4 _4 [& m6 r) I+ T+ e, uA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等0 }. T8 ?) S* I. e2 a8 o% o! R
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等4 D' w7 w8 D* k
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
) r7 s: Y9 F, TD、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
4 r" K0 U7 B* c; K9 E! GE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等) V8 L+ m5 ]+ H/ N$ l, b# M
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
. P7 i4 }' n' q; x( r6 @; L) _G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用); J$ @2 q" ]; s6 B/ | t
②癌性疼痛的辅助药物用法 X3 u: Q9 y, S$ x
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
! I( t- a. p5 [ B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
+ Y" b' E& l1 k0 d$ l C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
' e; s! _* Q7 I, zD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等% B$ S: q) O: N: S
& z3 ]6 J. E+ d8 Z" K# ^(二)非三阶梯治疗方法
) Z+ _9 ?7 \- t8 G- Z 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
# a0 k( u7 S+ S& c% T
! s& v' ^2 a' p: b- S: v2 a1、PCIA方法
# Y3 \& N" i, S+ Y药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)8 y) N/ t( B+ z8 q) ~$ N" A
参数:负荷量:5ml; Z) {2 E# i! S% ]) o( F. o; A
背景输注:1~2ml/h
( I$ e3 p- ]+ ?" z6 b. A9 F 单次给药量:2ml
8 k. I& O+ S/ Q$ O R 锁定时间:20~30min5 u8 j! b+ B6 Q6 h; X7 Z: ]& X
最大用药量:10ml/1h
1 C/ v& B7 @8 B* s: P
$ |, ?8 J! S, |1 m4 q @2、PCEA方法5 l7 z# O9 s: y# }
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)) e+ Q/ _; ?+ F3 [" c
参数:负荷量:3~5ml
" N+ s7 {) p! f9 [1 m0 t0 z7 Q6 t1 r 背景输注:2~3ml/h2 y+ R" T$ ?4 ?+ i
单次给药量:3ml Q# @$ b+ V) i! l" H
锁定时间:45~60min
$ Y3 Q) X8 c N6 p( z' t最大用药量:10ml/1h
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(三)手术治疗/ j' q: U; M# }6 M X; S
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
+ q4 h6 }5 D7 }: { d {1 ^6 F2、方法:姑息手术、减瘤术
" ?3 Y% w. K7 V I; W, K
; b; {+ z, d2 s" A4 K. _; g' Z(四)放射治疗3 S1 R. V2 X9 }2 Y
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
& _% E9 M1 ]# g8 L$ Y% T2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
. h. k9 p; Z' y% F7 C2 g3、剂量:40Gy~80Gy5 J7 w' o2 ~! m/ e7 `- k
2 B# H" k3 E8 [3 Y4 k" _8 A) v(五)化学治疗
. H! v0 I* @: M9 |! ^1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
5 |) U& V+ h% R m5 p" K- Q2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
1 w! |' l+ [5 U* a6 U1 [ * h1 P* } @" L; n7 B+ z9 X
(六)激素治疗" ?# |% L' W' a- M3 h. ~" t
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
' X5 P% m9 ~0 ]# f4 S% Y$ q) O2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
2 d3 u( x: m1 `0 Z0 D: C% C2 F / l2 {. M/ E3 N1 l& \
(七)心理治疗 Z/ P% x& _$ I- `7 @1 K
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。. @6 l m, A6 C6 Q) V
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法. e4 a. L0 d4 q
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(八)物理治疗
2 ^# c& p. I* J6 `( ?1 j对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。# v% e" B# t/ v
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(九)神经阻滞治疗- @# X, F' C0 b$ U6 e
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。- S, n; W+ _: O( l, a+ P
1、非永久性神经阻滞
$ I) n& L4 L/ c1 i! t- M$ b/ l% f% I药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因 B9 N P! c# O2 d0 c0 E, T5 k
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量 r! l& z6 A0 i
2、永久性神经阻滞" \9 Y# b" K2 h7 G8 `& @6 h
药物:无水乙醇、酚甘油1 z F2 J# |; G! N
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次$ `' c8 B; M5 H) `# @
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
- b/ S0 m6 m# Z9 t3、连续性脊神经阻滞
0 g, t ^6 E3 j4 E1 N方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵8 ]6 t9 ?. ^& g7 b) s9 B: o# y
8 K! j0 D3 n2 k7 N. i(十)介入治疗 P0 \5 t0 r/ i/ x7 |1 f. r
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
) V, {2 E: Q6 A1 N2、方法:神经射频毁损、导管介入# W! z" m; I6 P- J) F2 t
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