本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 7 ?! C) i3 h2 a" K( n/ R
2 G3 y/ J6 ^8 w+ d1 y; {+ T# U癌痛治疗方法
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1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法+ Y5 ] G9 D8 d+ {
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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(一)三阶梯治疗方法
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则% `5 \. S0 Y/ J8 I/ g, m
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。2 A& w( ]7 p5 v5 m
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
2 E- a9 @, s& G口服给药:无创、方便、安全、经济, |3 T8 ]* r! m. `
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
4 M/ A+ ^* x9 B) @( N, H# m(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。6 V' T) C/ l$ O/ ?3 G0 d7 Q! N
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
5 N: S4 n$ ]8 \B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物: m1 O+ }% z U8 J
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
% v6 y! F& }) q x j4 O+ r(3)按时用药% b9 s8 D4 J5 ~8 i8 Q5 h; p. T
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
+ J# a; z2 v( X(4)个体化给药* u- V! H3 M5 b9 O
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。% U8 }0 J# y7 j, _3 a1 H& x
(5)注意具体细节
& q: i* b; C/ j! ~5 ?% P. f强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。1 y; ]& Q4 O2 r" u& Z/ E
. Y) u: q7 U% Y N) a) K7 m8 d, b2.药物选择与滴定
" e1 q7 ?$ \" _8 B! b第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定# u9 J Q" c. `: w! @( z$ d% u
: ^; q" @- {' V3 K8 w第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药5 v" y$ p: p9 q; J( e
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
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(1)非甾体类抗炎药
. S0 ^; k/ l' J$ k% O用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。) ^ b$ e; ?+ e) g/ z
( B( L& P# ?9 F8 r(2)阿片类药物 M8 l+ B( |/ N1 S& V( y
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。3 S) {* ^' H2 Y
* @9 i$ J, r6 F8 _ M①初始剂量滴定$ Z3 g! a' P7 Z" c/ c* {# L
A、即释吗啡滴定方案:
# g) n: |8 S6 R/ r! n4 B第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
. z) w2 @1 O2 ~解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
) h# L" ^ g6 x8 B第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量' c' Z2 s* ~% B6 j
(总固定量分6次口服,即q4h)) m% n8 e+ F3 d3 c" l3 f9 E
解救量=当日总固定量的10%
2 ` f* T2 L$ G依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。1 w; c- g s& ?; O# Q
# b4 r% J+ K3 \/ R JB、缓释吗啡滴定方案:
/ M9 }7 H; Y: `: {" i& p第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h0 f1 I! z: C* j8 h) }
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
. t' O3 @% ~1 b1 j9 K第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
) o6 h0 D* Z' o$ i8 ^' ^! I1 |(总固定量分2次口服,即q12h)# B) d. _: i: W. G' b/ l
解救量=当日总固定量的10%* S+ `1 c' i2 M# A' {" R
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。. E1 @, c; r/ Y' V2 Y* q
/ |# O3 B$ `: _4 V, c; Q2 G5 r
C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
% T8 [2 M, p9 X; X第1天:固定量=多瑞吉25μg/h6 l8 O( b. H" ~* t. ?, F, ]
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次2 T! f+ o7 U& b% V) M' `0 d
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
4 R) e, d5 f8 G' a5 o4 m; {; P第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
% n+ [3 Q0 Z5 B解救量=当日固定量的10%% e3 J) M. {; K8 I
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
7 g: i$ R4 h5 r2 e# Y N: I, _D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
5 [& X- G4 {% j) ?吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
; _0 D5 ]7 `+ W) D6 |$ {
, h( E' r4 k' x, j7 Q②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。! L+ a& N& F; p$ I
, S c6 ]+ D9 v2 D4 Y1 j疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
2 a; {4 r: H+ M l7~10 50~100%
$ m0 K( c' b: ?$ L4~6 25~50% 9 V$ T/ Y0 \4 W& }; E
2~3 25%
) t" c3 K r+ J. Z- I≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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( _# z6 n0 ^% k$ [& r$ f d
③阿片类药维持用药原则
. s, i! k8 k$ M/ L6 J; f; O. p用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
8 ^4 b6 _ M3 n/ n8 xA、缓释吗啡片 q8~12h- ~: @5 q' w, N) v
B、控释羟考酮片 q8~12h
5 h: `9 n+ K0 G0 c, S6 d7 rC、芬太尼透皮贴剂 q48~72h/ I) T8 H/ l, M$ V3 @
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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④阿片类药物不良反应的防治, q z; k# u: C! T
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
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(3)辅助用药
8 C0 g* \) o2 A" v: G t; U( I, T 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
" _/ z6 o! M! x2 e8 ^" U①常用辅助药物:
8 c5 `8 f2 @: g4 mA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
) c9 c6 ]+ e! _1 A7 yB、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等! j2 Q+ I6 ?; K/ G( E) U0 O
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
/ N$ T5 Z8 e1 F1 l* c1 e) C1 b7 TD、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
( ?. q; b2 ^& K8 F; W9 c4 }* SE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等) M: h- _9 ~* ^# p: b% D
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等. P. G+ z& |& d3 R* w. M
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
$ v8 a, U# u" p/ S$ S②癌性疼痛的辅助药物用法. s: k8 y" i+ n ~2 e
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
6 R k5 k6 }# p8 b0 c B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素. J8 h7 ~: x4 P9 m0 f9 S
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等5 q; P% o5 n, |6 F4 @& n
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
, O0 J6 u$ }* v. V 1 @' f" m- K" p( J @3 Y4 {3 w% q5 K5 D
(二)非三阶梯治疗方法5 H7 Z% P' G j8 e9 y/ x3 b
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
" t2 w3 n; M7 ^ r
+ b# P' h# D' m$ X4 W! t1、PCIA方法
# ]2 y$ p: U" h3 ~) u; u5 H7 w* Q" D药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)0 Q# h2 h% A6 M+ _6 E. l! [
参数:负荷量:5ml
, W/ u' I' Y' C 背景输注:1~2ml/h4 X2 l$ U2 q0 l* Z/ J
单次给药量:2ml3 {4 E' A/ u& w
锁定时间:20~30min
0 H- D! J$ U4 x最大用药量:10ml/1h
! }3 K1 R& t! l# z, E# Q5 l1 H 4 Z& e0 {9 o, t. ~- X2 I6 @6 X
2、PCEA方法$ S/ c3 {) z9 b8 {9 ^
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
H6 U" n( M" z# a% U/ R参数:负荷量:3~5ml, Z# v0 D3 K( X' I/ s" v
背景输注:2~3ml/h
5 H. Y% ~6 @ R E 单次给药量:3ml
# T, ~3 y8 ]$ e/ \ 锁定时间:45~60min
$ G' R1 ?6 l4 N; p2 q, C* o最大用药量:10ml/1h
# f' A0 N5 {9 V# `9 Y 7 D! P% M% E( l* r1 z. R9 c: J
(三)手术治疗
; Z5 _2 S: f& i6 z1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓2 B5 i( b6 _# h# L% W4 e
2、方法:姑息手术、减瘤术0 |8 X/ m3 v6 o6 F
6 B( A" [1 T" E F& P(四)放射治疗
( [5 \" m$ k9 c: \. }1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压. q; x+ V" P- B+ S5 ^
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
2 N/ {% q5 \- r; D( S3、剂量:40Gy~80Gy, v O0 D8 b, n4 U+ T( c
; @( Y) G5 \$ Q% Y
(五)化学治疗7 ?/ O: J" c) S9 R7 S
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
4 f( R5 F2 k8 P& Z6 k% d& O* q2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
+ C4 K! ]1 c8 v" d. K! W
* C$ V! s& H& y c5 I; r(六)激素治疗
- |/ ~" z# {% B) r& C1 [! o: p& t1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
7 F( b/ d: m6 J7 \' d/ N; ^2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量6 L! \. R6 H- p2 l. o
# `: G3 J$ Q) e% ]1 Q8 v$ t+ B(七)心理治疗3 [' S0 {! _! a% A' x
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
. w: ^$ U, U6 ]5 H& ^常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
# I( u3 c& R! y( g2 R5 A $ C' q# |" K5 F2 j8 B
(八)物理治疗
' m' V9 c+ _" f. L2 }& Z对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
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9 i. c0 Q, r' F% W# f" I(九)神经阻滞治疗; e- u, d+ _( W' M( D$ Y. }
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。8 g0 z9 D+ l5 W2 W, O
1、非永久性神经阻滞; B% C6 { k# _* }& }0 d7 I
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因1 i: R9 z6 z W( w: A
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量
1 |6 C% ^# v1 N W8 D" F# i2、永久性神经阻滞2 F) d5 g3 c3 m' Q; F) M
药物:无水乙醇、酚甘油
3 z( K h) n8 y6 ]* d6 J$ a9 o" \( F用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次) T+ s( l8 V) w# s: e3 S
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
9 R* B# @- `) Z8 A9 Y7 l0 i3、连续性脊神经阻滞
7 |; k4 u8 S5 c% l1 i- {4 v方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵& O+ ?# c& r5 i" R+ v4 D
3 [* J7 A$ |5 h. H, u(十)介入治疗
4 h8 v6 @- a2 E# _1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
. P( t& A; | K7 s3 `2、方法:神经射频毁损、导管介入: k8 V% \1 U; ^% W* x! w
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