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全脑放, 伽马刀// 克药, AP 答问
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# Z6 _" G1 T! Q6 v3 h问: 我家克药8个月了，脑部现在控制不住了，多发最大1.5cm，

因为之前吃克药稳定住一直观察，现在克药有耐药倾向，
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2 A3 S2 [. i/ k# ^4 u所有的病友和医生都建议全脑 放加伽马刀，但目前我母亲刚刚手术调理中不敢轻易上全脑放，
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明天开始上AP26113，我想请教您上AP26113还需要全脑放吗？

jaydad答:
要要要要要要要要, 赶快. 一位福建的病友, 才三十来岁, 不听劝告, 已升天啦.  

我一直劝, 她老公就是坚持伽马刀伽马刀, 没有给全脑放, 然后一直想用克药多延出耕多时间来.

还问我, 克药不行了, 能不能用陪美来抵挡一阵 - 他意思是把宝贝AP药放到最后用,

5 f' M9 Z1 a* F然后指望用上AP药就可以避免做全脑放.  家里AP药也备好了, 可惜还没等吃上,

太太头部剧痛, 不到一周就丢命了.  他后悔莫及, 我说的道理他终于好象听进去了, 可惜太晚.  

有七八个看得见的脑转, 做放疗医生的朋友说我帮你用XX/YY刀消灭就是, 没啥大不了的.  

( \$ Z* l: \2 g6 I9 K可你不知道啊, 有七八个看得见的, 她脑中还有七八十个, 甚至更多的看不见的脑转啊!!!!!  

没有分裂生长到个几千万个上亿个细胞, 肿瘤太小了不到 1-2 毫米, CT 和 MRI 都是看不见的!!!!!!
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你XX/YY刀消灭看得见的, 可对看不见的是绝对没有用的.  

全脑放对看见看不见的都是, 一视同瘤啊.  全脑放加伽马刀也没错啊,

可是聪明的病友们你们一定要知道哪个主角哪个配角!
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再进一步说, 全脑放的剂量可以杀死大部分的或所有的, 正在分裂的细胞.  
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3 G5 l( k+ Y& M8 W2 C3 c, a那么谁在分裂呢?  癌细胞, 头发细胞, 骨髓细胞等.  当然, 骨髓细胞不在头上啦.

那么不分裂的细胞, 象主宰我们思想和行动的脑细胞(神经元细胞)呢?  全脑放后会死吗?
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5 t. `! U( W& [4 ^会, 可能会死那么几个的, 但绝大部分是只受到点损伤, 是完全可以让细胞内的修复系统给修复一新的.  

' W% |5 s% K+ I. M# r0 t我的短期记忆比全脑放前要差些, 但我暂时还没有老年痴呆.  做完全脑放后也就疲劳一周左右(需要修复啊), 不影响我玩球.  
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. ]3 E' q4 [9 F# B& B对于女患者, 头发死了也很悲惨.  但是救方是有的, 就是照射前一定要把头皮温度降到最底才行.  

具体请上网咨询, 我是男的呀.
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问:我打算先伽马刀，全脑放等将来在做，

5 {: y1 ?0 U& P# r* N% c 答:若是我自己, 我会: 立刻先全脑放, 然后休息两周后, 上AP26113,
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伽马刀备着, 将来再用.  
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+ M8 ], }, y" W9 h3 u- p可是我只是个全脑放过, 脑力不齐的智障病人, 你肯定不要指望我来做治疗指导,

还是与有经验的医生商量吧.  不过真有经验的也难找.  难啊.  

为什么人人都说先用克C替尼, 再用AP??? 为什么, 到底为什么?

为了买回来更多的生存时间? 这个完全可以理解.  但是有两个已知数, 必须考虑进去.  
1) 克C替尼抑制能力弱
2) 克C替尼几乎没有控制脑转的能力

" K( M9 ]" R5 j7 @8 e 你若有未切除的原病灶, 还有广泛的转移, 肿瘤负荷比较大, 可能克C替尼就不够威力, 稍有一阵稳定或缩小, 很快就失效了.  
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你若有脑转, 或怀疑脑转, 那克C替尼基本帮不了你.  你若不及时处理, 危险很大.  

$ `2 K  a: y# _这两种情况, 要是我, 我肯定先选AP, 因为AP 相对比较强大, 能主动进脑.  

9 t- k: l2 @3 R9 L% a2 A当然, 这是两个完全不同的药. 虽都有ALK抑制能力, AP 攻击IR 和IGF-1R, 克C替尼阻止c-MET和HGFR.  AP可能对有的病人很有效, 克C替尼可能在另一些病人身上能达到CR.  

理论上, AP以后克C替尼还有效吗?  我猜, 是有可能的.  因为两药机理不一样.  特别是如果你用AP很快失效, 应该考虑其他ALK药包括克C替尼.  当然你若是量的问题, 恐怕克C替尼帮不了忙.  

3 L( Q. p2 X& k# W最后, 两药能合用吗?  理论上, 有可能啊.  实践经验, 还空白呢.  谁来填补?

据研究，每个人体内在不同时间都会存在癌细胞。

但得癌症的人相对来说还是少数，

3 P" X& b$ ~# n因为绝大多数人体内出现的癌细胞出现后很快被免疫系统消灭了。

人体免疫系统是一个非常强大的防御系统。

, D6 J8 d" L5 J0 X: b它的细胞或物质可以穿越你的身体的各个部分来进攻对身体有害的病菌和癌细胞。

免疫系统对体内所有正常的物质都有登记。

- C, l/ V1 w  ]8 Z5 o所有无法辩识的物质都会遭到免疫细胞的攻击。

这些物质叫“抗原”。
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免疫系统攻击并会试图消灭所有含有“抗原”的物体。
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由于癌细胞和人体细胞较像，
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不像病菌等入侵者，容易被免疫系统认出而消灭。
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它更像体内的变节者，导致系统较难辨识。

有时，即使发现，攻击力量也不够。

免疫系统疗法是通过增强免疫系统对癌细胞的辨识能力和攻击能力来治疗病人

ALK靶点药物特点

一代：克唑替尼
优点：ALK，CMET，ROS1三个靶点同时作用，抑制ALK的同时对其下游通路cmet也抑制， 有效率60%全身的控制都很不错。
缺点：不入脑。耐药是容易爆发性发展。肝脏毒性（转氨酶升高），心脏毒性（qt时间延长），肾毒性（脚部浮肿），肠胃刺激（容易呕吐，便秘），容易感染（中性粒细胞减小）
应对：肝脏毒性——水飞蓟（轻度），谷胱甘肽+VC+天晴甘美（重度）
心脏毒性——辅酶Q10（轻度），左卡尼丁（中度），重度去医院
5 h  U3 J# g" M1 U/ H7 V/ ~) I8 E 肾毒性——肾功能正常不用采取措施
4 E8 k: }6 H- t) J8 K% v( P4 s 肠胃刺激——吃克半小时前吃胃复安（轻度），便秘用乳果糖（轻度）番泻叶（重度）
容易感染——定期查验血常规，白细胞低于3或中性粒细胞低于1.5打升白针
- b0 k- U; A) ?, ^$ u0 z
( M' o% \  G* ]1 ?# e$ Z, S 二代：AP26113
; G+ f5 L5 g- g; F* M优点：ALK，ROS1两个靶点同时作用，能克服克唑替尼耐药突变（针对L1196M，G1269A）， 有效率为75%。入脑能力强，有效率为80%。没有CYP抑制，说明对肝的损伤小。
2 j* }- V) P8 R5 V% t: v 缺点：抑制T790M靶点的能力弱，可以忽略不计。心脏毒性（心率加快），肠胃刺激（呕吐，腹泻，恶心），大剂量会出现间质性肺炎。
应对：心脏毒性——辅酶Q10（轻度）
' y3 G3 a9 P$ c 肠胃刺激——腹泻用思密达（轻度）易蒙停（中度），呕吐用胃复安（轻度）格拉司琼（中度）止敏吐（重度）如果还不行改用肠溶胶囊。
间质性肺炎——第一周用90MG小剂量，后逐步加到180MG。

二代：LDK378
& E- _; R+ m) Y; r- ^6 I& W优点：有ALK，IGF-1二个靶点，能克服克唑替尼的耐药突变，针对L1196M，G1269A，I1171T，S1206Y，但不能抑制G1202R和F1174L，有效率为60%，入脑能力强。
缺点：肠胃刺激（腹泻，腹痛，呕吐，脱水），肝毒性（转氨酶高），外周反应（乏力，食欲变差）
( b) I2 E; H. B3 Q 外周反应——食欲变差用甲地孕酮（中度）
肠胃刺激——腹泻用思密达（轻度）易蒙停（中度），呕吐用胃复安（轻度）格拉司琼（中度）止敏吐（重度），脱水注意补充水分，输液和补充电解质（中度）
肝脏毒性——水飞蓟（轻度），谷胱甘肽+VC+天晴甘美（重度）

" d: H. u9 y% u% z 二代：CH5424802
! ^: p/ L3 |) P- G9 I5 a优点：作为ALK一线治疗有效率高达90%，克服克唑替尼耐药的有效率54%，针对F1174L，R1275Q和L1196M。入脑能力为88%
$ z$ a4 \  e% X, u1 b4 I$ _' J( z( X缺点：中性粒细胞减少（容易感染），肌酸磷酸激酶升高（心脏毒性），Y-谷酰胺转肽酶升高（肝损），低磷酸盐血（磷代谢混乱）
毒性：疲劳（30%），肌痛、外周水肿（17%），肌酸磷酸激酶升高（15%），光敏性（13%）
# b1 ~) p! l+ \6 E2 X5 N 应对：低磷酸盐血——静脉补充磷酸盐
Y-谷酰胺转肽酶升高——水飞蓟宾（轻度）
肌酸磷酸激酶升高——辅酶Q10（轻度）
中性粒细胞减少——低于1.5打升白针
4 H7 C- E; o5 Q 光敏性——避光，用激素和抗过敏药（中度）
外周水肿——利尿（中度）
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ALK获得性耐药机制
$ B$ U' h8 ^- I1.ALK的9种耐药突变
L1196M——守门员
- V% H6 M4 Z- d6 iG1202R——结合点溶剂暴露区
, a1 n$ }) R  E3 VS1206Y——结合点溶剂暴露区
% W- P+ n/ q) ~+ s6 @1151T——远端
L1152R——氢键产生改变
C1196Y——氢键产生改变
F1174L——构象改变
R1275Q——氨基酸序列改变
G1269A——氨基酸序列改变
7 n( H6 Z4 ^  p+ T. [9 F, Y. \. S+ x2.信号旁路激活
EGFR通路——联合特罗凯
! Z* e2 q- S% i% R6 }7 _: v% d/ jC-KIT通路——联合伊马替尼
$ X; z, X; M  J# t. A( `8 u7 dKRAS通路——联合6244
6 c7 m- u. v$ H4 a! {" Z2 \
2 x6 n6 {6 A  P$ V! G: n3 o第三代ALK新药PF06463922

" M5 U1 l5 d) F! v/ ]) F
憨叔语录

- P/ d( A4 l4 ^! A, G2992天生就需要（YL药计）75毫克以上，相当于正版药的50毫克，

如果用正版60毫克当然更有效，但副作用会更大些。