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2 Z* ?3 e+ v( Q* e: o0 E: }作者:小山丘的旅行(土堆) 疼痛程度的自我评估
D: |0 x* O. WWong-Baker面部表情疼痛分级量表+NRS评分 0 }/ F! e7 o4 Y9 A1 w
7 y( @2 o5 \5 p( q" B% A& L疼痛程度的评估,可做为用药剂量的指导。 ! N$ U! J7 E0 r3 R2 |* G+ j3 @
癌痛的基础认识
/ j1 {; E1 h$ u6 B! X; p癌痛的特点 . A0 I R8 H& \+ i; @. U% Y
癌痛是慢性疼痛,具有渐进性、长期性、复杂性的特点; 癌痛的发生与肿瘤进展、神经浸润、有创治疗、化疗毒性、放疗损伤、感染、活动受限等有关; 癌痛对生活质量的影响,表现在生理、心理、社会、精神多个方面。 o: z7 I; i3 h! G* y3 d
癌痛的原因
1 `8 b/ p0 ~ I; W) F1.病理/生理性 # g* U7 z+ g2 p! h, }4 H
直接肿瘤进展侵犯引起(80%); 肿瘤压迫,骨、神经、内脏、皮肤、软组织的侵犯性浸润和转移 肿瘤间接相关(8%); 衰弱、便秘、褥疮、肌痉挛、肠道/输尿管等空腔脏器阻塞 肿瘤治疗引起(10%); 术后切口疤痕、神经损伤、幻肢痛。化疗后栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变。放疗诱发的局部组织炎性水肿、纤维化、神经受损、放射性肠炎等。 非肿瘤病变的相关疼痛(2%); 动脉瘤、糖尿病性的末梢神经痛、骨关节炎 ; B" Z, ^7 g$ L5 S2 U( k
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2.精神/心理性
9 @, |5 I; p/ ]5 X4 j查无器质性原因,始终不得缓解。考虑可能的心理/情绪冲突、心理疾病等 & B6 C$ s3 b! ?8 ~9 ]
疼痛的分类(按生理机制) 躯体痛:疼痛部位容易描述,疼痛可能为刀割、压迫、酸胀等; 内脏痛:常见为胸腹腔等受侵占位、牵拉影响等,感受为钝痛或痉挛等; 神经痛:神经受侵或损伤,感受为烧灼、麻木、触电样等;
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疼痛的部位、感受及变化跟踪
% C. H% {) M+ C- D8 Z9 l+ k; z癌痛是实际或潜在的组织损伤及相关的感觉体验。可能同时伴有组织、神经、心理方面的影响。原因多样,处理也有所不同。
9 @0 Q7 T0 C4 ~7 l. ?4 G( [尝试原因的判断,症状的了解,特别重要!不仅对后续的治疗有指导,而且对止痛的用药有帮助。为此,我们需要关注: ( m y0 Y( z% f# v! f- z# Q7 {' f
疼痛感受的描述: ①.针刺痛 ②.刀割痛 ③.钻疼 ④.绞痛 ⑤.撕扯痛 ⑥.酸胀痛 ⑦.灼烧痛等 疼痛发生的描述: ①.阵发痛 ②.偶发痛 ③.持续性疼痛 ④.爆发痛 疼痛的变化,特别在止痛用药时,可以帮助剂量调整。用药的过程中,一般需要了解疼痛在用药后多久发生?频率?等等 疼痛部位的描述: 描述其实也简单,比如前胸、后背、肩胛骨、右上腹、肋骨,甚至全身。比如,右肩的疼痛,会考虑胆囊炎可能,腰部的酸胀可能是胸椎骨转的影响 疼痛改变的因素: 比如,体位改变(坐立、平躺、侧躺),抬高手臂,深吸气跟深呼气等等是否有疼痛感受的变化。 疼痛伴随情况: 突发?很快加重?是否伴随不安、呻吟、冷汗、心率血压升高、呼吸困难等? 可能诱发的近期治疗,如术后,化疗、放疗等 2 f) W) V, {+ x9 g
作者语: 疼痛的了解细化,希望给大家一个自我分析的思路!
C- z7 H0 a6 a0 I阶梯镇痛原则
1 a7 I: d# ~6 j世界卫生组织WHO:三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。 & I! v+ g* _% `0 G& k# C+ T
三阶梯镇痛基本原则:严格按阶梯用药,按时给药,个体化给药,注意细节 2 D$ ]! C5 P y9 Z+ ]# p
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一般建议:对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药NSAID作为起始止痛药 / i2 S1 z7 W& ?+ d Z- a$ m8 `0 e
如果止痛不充分,再逐步升级应用弱阿片类药物,然后是强阿片类药物。
" C- ? J; Q; O! B0 t实际的癌痛处理中,它是优秀的教育工具,但不能刻板遵循三阶梯用药!! I8 q* E7 z; K, T; }# t
癌痛的复杂,远比三阶梯指导复杂,临床遵循并没有更好的缓解疼痛 很多学者及临床提示建议废除二阶梯 2018年WHO指南更改,去除“按阶梯给药”的要求 NCCN指南:二阶梯弱化,尽量口服,按时给药,个体化,注意细节
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阶梯指导的本质是:由弱到强的选择药物,从小到大的调整阿片药剂量。
( Y @, h8 |9 N4 l, V不教条,不随意,“有效止痛”是第一原则!“合适、安全”是第二原则!
+ a8 a* V D! `5 Y8 t) ^常用/可及的止痛药物及使用
& F R0 J$ A+ F5 D; F常见常用的药物一般分为: 1 | 对乙酰氨基酚, | 2 | 非甾体抗炎药, | 3 | 弱阿片,
8 J+ G0 o* x7 i2 v2 H | 4 | 强阿片 | 5 | 辅助类药物 | 5 h7 B3 [0 J! b6 s9 N" j
一般建议:①②作为初始止痛药,药店容易买到。也可以用③作为初始用药。如止痛不充分,可考虑复合片剂、强阿片、或联合⑤进行辅助处理 # w; m0 W( x* Q+ b. C; M
对乙酰氨基酚(简称氨酚或者扑热息痛) / \! s8 g0 U* i( C( o/ k
没有抗炎作用,有解热、镇痛作用。适合短期应用。 ) ?+ p6 P( t4 P9 I. ~
常用药物:
( D0 `% a& T8 ~5 D0 ^散利痛(氨酚250mg+其他) 泰诺(氨酚650mg) 白加黑(氨酚325mg+其他) 必理通(氨酚500mg)等等
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药物说明:
- c7 o* ]1 A+ H1 M- a$ h止痛作用:缓解轻中度头痛、关节肌肉疼痛、牙痛、痛经以及癌痛。 毒副作用:长期、大剂量使用的肝毒性较大,偶见血液毒性(血小板减少等)。 提醒用量:氨酚的用量最好≤2g/天(如散利痛,8颗的氨酚含量正好2g),负荷用量≤3g/天(FDA更新),连续镇痛使用不建议超过10天 毒副改善:对乙酰半胱氨酸(如,富露施)对氨酚中毒有缓解改善作用。
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非甾性抗炎药NSAIDs 8 w6 I, C1 I4 g: l6 g- ^% c' |6 J
无激素甾环结构,有解热、抗炎、镇痛(外周性为主)作用。 常用/常见药物有: $ a1 k" A5 {1 U' e& J5 v
①阿司匹林(Aspirin,乙酰水杨酸)
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! v9 l8 Y0 Q7 R- Z- H2 O②塞来昔布(西乐葆)
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③布洛芬 * q7 W, y8 N0 h5 Z
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- G# ~; R2 G2 ]4 `! n1 ~④双氯芬酸钠(扶他林、戴芬、英太青) * C+ o. k, h% J1 L: P
世界上使用最广泛的非甾体抗炎药之一,强于吲哚美辛 + m8 C" h" v; v5 R% P# V, S: b( `
用法: 戴芬,双释型,75mg(25mg快速释放,50mg缓释),建议75mg/次,1次/天,必要时2次/天。 英太青,缓释型,50mg,建议50mg/次,2次/天。 扶他林片,急性疼痛首次50mg,以后25-50mg/次,6~8h/次 7 l$ K: u# b8 m+ X( g% e1 n. \
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⑤洛索洛芬钠(乐松) / o; w1 N- o1 p
. s3 Y; H# J; x2 T⑥萘普生
! X s. j m* y% K7 ^' }1 i$ @0 I用法:200-250mg/次,2~3次/日。 建议:癌热处理上有优势。副作用较其他小。 Z4 z4 i) D0 T$ X ~
* m4 F" S) h& o; P! s3 E7 P% w⑦吲哚美辛
* [$ r" i4 y7 S( v用法:消炎痛,首次25~50mg,随后25mg/次,3次/天。 吲哚美辛栓,50mg,100mg,肛门给药。1粒/次/日,或遵医嘱。 原理:栓剂肛塞后,药物在直肠内逐渐溶解,并通过肠黏膜吸收到血液,然后通过血液循环到全身发挥作用。减少胃肠刺激和不良反应。 建议:胆绞痛、输尿管结石引起的绞痛有效。肝肾、血液毒性较其他明显。用量>150mg/天易引发毒性反应。如药后大量虚汗,注意补液。
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⑧其他(尼美舒利、美洛昔康、氨糖美辛等)
1 N) K7 ^+ X/ A* YNSAIDs药物说明: . H; f- X1 p/ |9 [8 t/ p
没有一种止痛药可对所有的患者达到持续的止痛。 如果药物有效改善疼痛,但出现非重度副反应,考虑换用其他药物。 如果连续使用两种NSAIDs药物都无效,则换用其他镇痛方法。 不同时使用两种此类药物,活动性或曾有胃肠溃疡/出血、穿孔的患者禁用 为减少胃肠刺激,建议餐中或餐后服用。允许牛奶送服,不影响药效(降压药,强心药等可能受牛奶影响,药效降低,非甾止痛药一般不会) 尽量避免与激素、利尿剂、降压药、抗凝药溶栓药合用。 高血压、肝肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎 使用剂量达到上限后,剂量继续增加=毒性反应明显增加≠止痛效果增加 长期用药的肠胃及肝肾、血液毒性明显增加。尽量常规低剂量、短期使用 如需要长期止痛,或单日已达到限制用量时,应考虑更换使用阿片类止痛药。 抗炎,针对组织受到损伤(肿瘤等因素影响)后发生的反应性炎症,比如局部渗出、红肿、毛细血管扩张、疼痛、发热等局部症状。(区别于细菌/真菌感染性的炎症,如肺炎肠炎等)。这里的反应性疼痛,就是常说的炎性疼痛! + e0 i: u" L7 z L i
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弱阿片类 " }9 q D$ H6 `5 J( F: [
弱阿片类药物的功效没有明确证据。临床随机对照试验结果显示,单独用药时,弱阿片类药物与非阿片类止痛剂的药效没有显著差异。现有的临床数据并不足以支持 WTO 梯度第一步和第二步治疗效果的差异。 9 h7 J+ a" Y9 C) i& M
弱阿片类药物有「天花板效应」,即超过某个药物剂量后,如继续使用,不仅无法增加药物的有效性,反而会促使副作用大幅增加。另外,部分药物的毒性累积效应需要注意。同样建议:短期使用!
5 h- X7 O' L0 P0 J8 D常用/常见药物有: / A6 l- s; }7 O& _+ l
①可待因 + J8 Q B! V8 s- K2 R/ z7 g) e
用法: 磷酸可待因,15-30mg/次,≤90mg/天。剂量0.1g/次,0.25g/天 可待因针剂,皮下注射每次15~30mg,每日30~90mg 氨酚双氢可待因/路盖克,1-2片/4-6h,最大剂量≤8片。 洛芬待因缓释片,2-4片/次,1次/12h。 建议:可待因是的前体,体内代谢转化为作用,建议短期用药。止痛效果:可待因≈1/7-1/12。双氢可待因≈的1/5-1/3,一般口服用药的换算比例为::可待因=1:6.5。常见幻想、呼吸、心率等副反应,单次剂量>60mg易引发毒副反应,合用中枢性药物,如西咪替丁,可诱发精神、呼吸,定向力问题。
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②盐酸布桂嗪/强痛定 / S& {% B% k+ S1 Z% N+ @ _
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③曲马多 * c4 R6 i% ]0 C6 y: r. u/ y& E/ t }
用法: 盐酸曲马多片,含50mg曲马多≈10mg,1-片/次,8-12h/次 氨酚曲马多片,含曲马多37.5mg+氨酚325mg≈11mg,最多6片/天。肌酐清除率<30ml/min,用量≤2片/12h 奇曼丁/曲马多缓释片,含100mg曲马多≈20mg,1片/12h,可掰开,最短间隔8h/次,一天最大用量4片 建议:可短期使用,与氨酚或非甾性止痛药没有优先顺序。针剂一般用于急性疼痛的处理,连续使用易上瘾,长期使用有毒性累积影响。常见出汗、恶心、便秘等反应,不用于严重脑损伤、视力模糊的患者
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& h- ^5 Q( I. C8 ~' L6 B) J1 H* @Q:有说曲马多不能用,但医生又经常给开。怎么办? 曲马多可以用,但不建议长期用。NCCN指南弱化了曲马多等弱阿片药物的推荐。但并没有完全剔除跟反对。只是考虑曲马多的毒副累积性影响,不看好也不认为是长期用药的最佳择。临床也证明了这一点。 # w' V6 l6 F; E. g
弱阿片的药物说明: % \ S- |4 g( l& B" d- J _
意大利一项多中心、为期28天的开放随机对照研究提出,低剂量强阿片类可替代弱阿片类药物治疗中度癌痛。该研究为共纳入240例未使用过阿片类药物的中度癌痛患者(疼痛评分平均NRS 4-6),分组:低剂量口服组118例 VS 弱阿片类组122例。《J Clin Oncol》 5 C8 Y; i# \* h; U4 K- R1 L7 q
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依此,不少医务工作者建议废除/弱化WTO二梯度对癌痛的治疗指导。建议更早地引入低剂量。实际的应用,也需要个体考虑。
. O; }' K+ a; }/ o3 C0 s1 s) Q8 c强阿片类药物
# W ]7 { z, ]" }. N j; r7 E强阿片类药物没有天花板效应(药物浓度上升,药效即有显著的增强)。
! E0 K; s/ x$ G2 `9 p, j普通人都认为用止痛会上瘾,千方百计不愿意给患者用或者羟考酮。实际,这个观点是错误的!规范的使用,不仅可以改善癌症患者的生活质量,还可以减少疼痛引发的生理性损伤,并且很不容易成瘾。 ( c$ d+ |9 P# ^4 k1 g
常用药物如图所示: 此类药物,住院医师指导,或门诊处方。门诊处方需要办理麻醉用药记录本后开药。建议找疼痛科医生咨询、办毒麻本、开药
! Y; N! K: Q% f; h% C+ I* C1 K- c5 V注射针剂 " t- o, H- |* o$ o( a
①杜冷丁注射液 . G7 h; x. m# E; i; j2 q- f# ?
3 f# m: b C+ _* X②芬太尼注射液、氢酮注射液 / ]4 I4 W+ F; q; I6 _# v
③注射液 1 v0 e( V* }+ E
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Q:我家经常出现爆发疼痛,需要针帮助,可以一直打么? 对于急性的爆发疼痛,静脉或者皮下针剂,是可接受的选择。但不建议连续常用。针剂类注射可能肠胃舒服,药效发挥较快,但血药浓度的波动较大,药物耐受性出现比口服用药来的更快。同时,注射引起的局部刺激增加,长期使用存在吸收不稳定风险。建议尽快采用长效的缓释药物(奥/美施康定等)充分镇痛,除非预估生存期不长或身体受限。 % f$ m' F+ O- l! s, P9 }
短效口服药品
( r8 ~9 v% r: B# X口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。
8 X2 ^. K; `4 a原则:缓慢的增加/减少剂量,避免初次过量或剂量调整幅度过大引发副反应
: e+ l) M; o5 {6 |% l3 p8 f①硫酸/盐酸片(可以掰开)
3 {; e4 r( z8 N. h3 F% j即释片/速释短效药,剂型5mg/片、10mg/片、30mg/片,20片/包。 5 Y0 i8 W7 V/ }, D Z
滴定(后面会介绍)、补充、爆发痛的应急解救的较理想药物!
! T0 b) c9 o4 b/ u+ h7 V% `9 f5 ?' CQ:我家口服美施康定后,还会疼上几次,需要片,可以一直吃么? 爆发痛,片是很好的补充药物,但应减少爆发痛给药次数,尽快滴定换算,增加基础的美施康定剂量来充分镇痛。 & @% X4 \8 [/ `4 F2 N
Q:作用持续3.5-4h,补充解救或滴定,也一定要按4h/次么? 尽量一次给予合适的解救剂量,对疼痛缓解、剂量滴定评估更有利。但有时,给予多少mg片才算合理的解救剂量,并不容易确定 比如,患者口服80mg/次的奥施康定期间出现了爆发疼痛,疼痛评估。NRS4-6。我们初步给予口服10mg片解救,15min后疼痛并没 有缓解多少,实际可能需要总20mg。为了进一步缓解,我认为是可以再给予10mg片口服。但尽量避开1h左右的血药浓度峰值。
9 F4 G6 I+ |! I0 j3 |* e3 ? r" `Q:有说片最少间隔2h。百度3-6次/天,我吃3次了。能再吃吗? 百度上很多答案太过粗暴。具体的片用量,以当前疼痛情况、基础用药的剂量来考虑。比如上个问题就有提到。 + E- C& n1 @3 I- B+ O) J
②羟考酮胶囊
a/ T7 u7 T6 {4 S# V即释片/速释短效药,跟片一样,可以滴定调整、补充用药,不能掰开。 ③泰勒宁/氨酚羟考酮片(可以掰开) $ O' C, @+ G$ D% c3 H: } S9 k$ ]$ ~
复合短效药物,=4.4815mg羟考酮+325mg氨酚≈10.75-13.25mg ' P7 ?8 G. H2 I: m$ V# ]
用法:口服1小时后达到最佳止痛效果,持续4-6小时,可根据疼痛程度、给药后反应来调整剂量,一般建议0.5-1片/次。普通疼痛或偶有爆发痛者,1-2次/天,随痛随吃,灵活。如疼痛持续或用药需要≥3颗,则考虑定时口服。如6h/次,8h/次。考虑氨酚的剂量限制及肝脏肠胃的毒副影响,一般用量≤6片/天,最好≤4片/天,连续使用不超过10天。 建议:药物为阿片受体激动剂药物,无封顶效应,计划使用纯阿片药物或纯阿片药物减量停用的理想过渡、缓冲用药。用法也较为灵活。但建议短期使用。如连续使用超过几个星期,可能出现药物依赖综合征。 1 d! X8 |' e; d9 ]
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精彩还将继续,敬请期待......
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