NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17

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免疫治疗相关毒性管理

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免疫检查点抑制剂相关毒性
常规监测的原则（IMMUNO-1）

英文版
, ~% Q  ?6 ?; b* S( Z
$ A8 c$ Q$ G7 `7 S0 c中文版

0 z! C5 Y: x; Y脚注：
& d' H! b# P9 @+ @a.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
b.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
c.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。
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输注相关反应（ICI-INF-1）

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! o8 E8 l6 O# U$ Z' K3 g" v英文版
7 B7 ^5 [9 v3 E6 E) k3 {" y8 I
' S& ]& A* u- `4 |( @中文版

脚注：
  v; y: ?% O2 b# f, i( @a.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
b.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
c.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。

* P6 ~2 a3 _9 |4 B0 U7 b8 Z$ c4 H* a疲乏（ICI-FTG）

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: H5 q: `6 J" ?7 T* i! \! |8 E0 O, w/ f英文版

; h, s1 Y7 V2 ^7 W7 T0 f中文版

4 d7 A5 H! D4 n; N" @$ t6 e6 z# V, L脚注：
a.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
3 W8 A+ |" V1 E$ b$ Y' q' f7 hb.休息后可以缓解。
% H3 O% p! f( f0 M& K$ j5 t3 P9 ic.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
) Q/ M' ^1 p  a0 n8 P+ x" Bd.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
e.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。
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皮肤毒性（ICI-DERM）
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; O7 S( e! _! k# v; M6 ^/ |' `ICI-DERM-1
" V' K, ?1 n- W$ Z斑丘疹
' u  D& z5 X5 l0 K" L1 b英文版

7 Q6 Z4 e+ v! D& z" W# P2 s中文版

脚注：
8 i2 `; ?' @" c. p$ w) M5 ea.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
# O; j( |- l* Y; _7 a' e) b+ vb.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
0 q% h2 N5 |3 Gc.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
d.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
( n9 Z3 i9 Y0 i3 oe.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
9 x2 b& W: O8 M7 s8 I5 q  hf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
( i0 v4 C# v8 M, ]  A
. S, v) V# z4 D( ^! i' [6 NICI-DERM-2
) m; y# l! q9 O瘙痒
: M( z9 ^) L/ `- G; C2 K6 ^英文版

  }. K, N$ Z0 R+ a中文版

脚注：
& C  a- m2 t+ W/ [- me.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
h.其特征表现为强烈的瘙痒感。
i.轻微或局限。
j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
# Y9 |1 x! }& `* Pk.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
l.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
1 b* }, }  _! g( w  ]m.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。
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, Q+ ?8 x$ w. Z) `0 ]& b3 CICI-DERM-3
4 N! ~6 o6 Z9 G4 W8 Z& l3 v# }起疱
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, q2 t# l3 i+ P- @) R中文版
- f  z- _* y9 Y0 J8 u  G0 J
0 |( ?, O% ]0 k; _, q) o3 I脚注：
" l: s4 T; M/ C% c3 }$ N' A+ [e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
, k: k& Q2 B$ A0 ?f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
0 m# u: B! [! {* B" q/ P! Og.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
n.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
/ h8 c9 v. e- Fo.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
p.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
! b5 U0 [( k& X1 j9 t7 jq.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
1 @& d% v5 [) g3 U! l+ Jr.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
8 C( c9 M7 Q! R1 d& js.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
3 g1 @9 C( ^( y, Y- H7 }t.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
4 U: b( S& R: D( {/ x$ Au.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
* I% H2 T( X4 E, w2 Z8 zv.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.