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三阴性乳腺癌只能化疗?这些治疗手段带来希望!

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14715 1 与癌共舞小助手 发表于 2019-3-14 11:24:18 |

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- ~4 X. v8 V! _三阴性乳腺癌4 ~* ]3 d, [( R1 o
三阴性乳腺癌是指癌组织免疫组织化学检查结果为雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和原癌基因Her-2均为阴性的乳腺癌。' c+ O: ^" a; Z5 O' r9 {

3 v. ?: w; Y5 \目前,针对乳腺癌的治疗手段包括手术治疗、新辅助化疗、辅助化疗、内分泌治疗和靶向治疗。由于三阴性乳腺癌缺少ER、PR和HER2的表达,这意味着,内分泌治疗和针对Her-2的靶向治疗对这种癌症很难有效。
0 o. r- E& w8 ~( O
( f* w* z) [" @0 B5 b8 C0 g虽然三阴性乳腺癌对化疗比较敏感,但通过全身的常规辅助化疗,通常只有约20%患者有很好的化疗效果。
+ e0 m, x5 g6 Q8 h% y  ~& y/ |
6 u  c- T. R# Z4 g! ^随着各项研究的进展和应用,三阴性乳腺癌的治疗手段也在不断地拓展。& [- D( Z3 }. ?- x1 t
0 s% N* E( Y+ Q( I5 L- G( ^8 ~
免疫治疗$ b- F, C4 X- `$ O
三阴性乳腺癌也有其显著的特点,例如肿瘤突变负荷大、PD-L1阳性比例高和肿瘤浸润性淋巴细胞比例高,因此免疫治疗可能对其有效。
7 m( D: H3 H$ a1 m/ ]  x* N; P" q7 u, p; u# p
T药" J: U* N  P4 f7 e3 ?- |
近日,美国食品和药物管理局(FDA)加速批准atezolizumab(Tecentriq阿特朱单抗,简称T药)联合化疗一线治疗无法切除的局部晚期或转移性PD-L1阳性的三阴性乳腺癌(TNBC)。Atezolizumab成为第一个被批准用于乳腺癌的免疫疗法。
0 z* I) H: E5 J$ L) E) r6 G( r& @, O9 Q8 b
新批准基于多中心IMpassion130研究结果,是首个在三阴性乳腺癌治疗中,显示出积极成果的3期免疫疗法研究。该研究在2018年欧洲肿瘤内科学会(ESMO)大会上公布,同时发表在新英格兰医学杂志上。7 Z5 K+ C8 v. ~  ]$ g
3 L- b5 ^1 f  j/ b6 J
研究共入组902例不可手术的局部晚期或者转移性乳腺癌患者,按照1:1随机接受一线atezolizumab(840mg,每两周一次)联合白蛋白紫杉醇(100mg/m2,每周一次,每三周停一周)治疗对比安慰剂联合白蛋白紫杉醇治疗。主要研究终点是在所有意向治疗人群和PD-L1阳性人群中,根据RECIST 1.1标准评估的无进展生存期(PFS)和总生存(OS)。  J' k' e; t9 g/ a! _* Z* A
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研究结果显示,在意向性治疗(ITT)人群中,联合治疗组PFS为7.2个月,对照组为5.5个月。在PD-L1阳性人群中,联合治疗组中位PFS为7.5个月,对照组为5个月。在12.9个月的随访中,PD-L1阳性患者的中期分析显示,OS明显延长,从15.5个月延长至25.0个月。8 K' s2 ?$ H0 c7 ^0 L  @
7 t& C$ V, z. E, ?" L# P5 g
atezolizumab联合化疗(白蛋白结合型紫杉醇)用于初始(一线)治疗转移性或局部不可切除晚期TNBC,在ITT人群以及 PD-L1 阳性人群中均可显著降低患者的疾病恶化或死亡风险,即显著改善PFS。
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( N) E7 Z! [9 R$ M. ], a( M* SIMpassion130试验患者PFS和OS对比
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PD-L1抑制剂atezolizumab已在中国提交上市申请,并已在2019年2月25日获得国家药监局药审中心(CDE)受理,预计中国很快也将会迎来首款PD-L1抗体。
7 \. X. {' v2 s6 t: F2 |
+ ?( k0 {0 `! G: c  e4 BK药
# g- Q2 \$ @, J2 g! e在2018年ASCO大会上公布了KEYNOTE 012的相关研究数据。
# C5 W. y3 I0 |0 C( _7 R4 x* m
/ @# v- C- K7 R8 ~' u8 [8 }KEYNOTE 012研究是一项多中心、非随机的Ib期临床试验,旨在评价单药PD-1抑制剂pembrolizumab(派姆单抗,Keytrud,简称K药)治疗PD-L1阳性复发或转移性TNBC的疗效以及安全性。% _6 z) j. U2 y3 m, m/ y6 u4 m

8 X" {; k$ T2 P6 Y3 }% t' v研究共纳入32例既往接受过多线化疗的转移性TNBC患者,最终评估27例,ORR为18.5%。
6 z: B+ ^  a& @. ^
) B# l! J: ?1 S  t" A中位至起效时间17.9周 , 中位反应持续时间尚未达到研究终点。观察到的副作用和其他研究中类似(主要为关节痛、疲劳、肌痛以及恶心)。0 [4 d0 ]$ H2 U" U8 ^( e6 P6 J

! S3 j  y0 k, [" b" T本研究还显示出了一个有趣的现象:只要病人对治疗有反应,就能够带来治疗后的持续获益。而传统的化疗给这类期别较晚、既往经过多线治疗的患者通常只能带来很短时间的临床获益。4 [/ y' h2 ~8 u5 T* Z
- u2 I& _8 f  h! F8 F& k
O药3 F2 L0 I, i; m5 z8 A/ q
TONIC试验为一个非比较性的II期随机试验,该研究先对患者进行低剂量的放化疗“诱导”,以期增强PD-1单克隆抗体nivolumab(纳武单抗,Opdivo,简称O药)的抗肿瘤活性。) U& j. ^) J9 X8 d6 s$ o/ z7 b9 r
; P3 W, R" J: l" v) q/ e0 i
研究第一阶段共纳入70例转移性TNBC患者,既往接受不超过3线的化疗,随机分别进入3个化疗“诱导”组(环磷酰胺,顺铂,多柔比星)、放疗“诱导”组或对照组,之后nivolumab治疗1年。
+ K( N  O* |. h+ g: K6 W6 r
( f$ P/ N; J6 B4 B1 `最终评估66例患者,总体ORR为20%。亚组分析显示,多柔比星“诱导”组的ORR高达35%,顺铂组也有23%。
0 Q2 h9 ^3 d) H5 {& M0 B8 N# `* t% z" n9 r$ u2 G1 [
研究者认为“诱导”处理促使肿瘤环境产生炎性转变,还可使一些基因表达上调,增加肿瘤组织中杀伤性T细胞克隆数量,从而对抗PD-1治疗反应更好。多柔比星、顺铂“诱导”组已进展到研究的第二阶段。' V4 G  M- }0 w7 d- x
2 |  m+ z- G9 J1 v1 c
靶向治疗
9 D1 \% ], L/ h5 W9 W9 MBRCA1/2和PARP家族均在DNA损伤修复中起重要作用,在BRCA突变相关的癌症中,约50%为TNBC,多数时候PARP抑制剂并不比化疗更优秀。
1 L( t4 m8 a0 y" @  m! h$ O, }2 Z& J+ F" ?8 Q4 P
在2018年ASCO大会上公布OlympiAD研究的数据。比较Olaparib(奥拉帕尼)与标准化疗治疗HER-2阴性、BRCA胚系突变、转移性TNBC的III期临床试验。
% `1 ]: o# F: S
' b5 `' m/ l- k: H* i+ o: a; I经过28个月随访,Olaparib组的中位PFS比化疗组长约3个月,但OS无统计学差异,两组毒性反应相似。化疗组(卡培他滨,艾日布林, 长春瑞滨)并没有DNA损伤类药物。
1 l3 |9 O% z) Z$ v6 F* q* B- |- J2 ~" W  z+ W5 r# u
雄激素受体阳性(AR+)TNBC靶向治疗4 b* Q5 _0 S8 i3 t2 N8 V) z
Enzalutamide研究是一项针对局部进展或转移性AR+TNBC患者的II期临床研究,该研究让LAR亚型患者接受单药AR抑制剂恩杂鲁胺口服直至疾病进展。# i( u! D. u( j  `; `

# m4 V9 s0 z, q9 A3 ?ITT组中位PFS为 2.9个月,可评估组患者为3.3 个月;中位OS,ITT组为12.7 个月,可评估组17.6个月。3 N# u3 j& h9 N- M- s2 p/ W# y! d

8 x1 n4 `+ L9 E* ^8 ]Enzalutamide研究基本确立了AR抑制剂恩杂鲁胺在AR阳性TNBC治疗中的作用,但作为非随机对照研究,病人总体的反应率不高,其研究结果有待进一步证实。# d; a( O! H# c* d! V- n) `
+ ^  P2 ]# A) T& |( x
二甲双胍+ s: A) s% Q1 T$ ~6 C4 u" P
芝加哥大学的Marsha rich rosner博士带领的团队发现,二甲双胍与另一种老药血红素( panhematin)联用,可以靶向治疗严重威胁女性健康的三阴乳腺癌。这个发现可能化解三阴乳腺癌没有靶向药的困境,造福于广大女性。" k* G8 W+ j( {. _- ?: z

# m4 b2 S, x, L% a并且有证据表明,这种治疗策略可能对肺癌、肾癌、子宫癌、前列腺癌和急性髓性白血病等多种癌症有效,相关研究发表在顶级期刊《自然》上。
1 D! a1 }; Z# C$ e
0 ?6 p6 ^5 ~* b, W, r2 _: Y9 w她带领研究团队对病人的数据进行分析,发现一个叫的BACH1基因对三阴乳腺癌的转移非常关键,并且这个基因还与该癌症的不良预后相关。- z4 r1 }; M8 [
" h. X" H! \' X' r- q, n
当他们将癌细胞的BACH1基因敲除后,癌细胞并没有被抑制。反而是癌细胞线粒体代谢能力有所增强,电子传递链(呼吸链)相关的基因表达上升,耗氧速率也明显提高。: M% \* l9 L$ e! S/ u5 [
- `6 f/ h, C- d4 ^9 K
二甲双胍也是一种电子传递链抑制剂,当研究人员用二甲双胍去处理BACH1被敲除的三阴乳腺癌细胞时,癌细胞被明显抑制了。
+ F2 t% {( {5 U( E
) R; ]% U3 O5 T不过,在人体中我们可没法直接敲除BACH1基因。幸运的是, BACH1蛋白的抑制剂却有现成的,那就是血红素。以血红素为主要成分的药物——泛血红素,早已被批准用于治疗血红素合成缺乏症。
& H* s4 F$ r( I) T" }
/ t% L/ L4 L. n. p+ W研究人员对血红素的作用进行了测试,发现血红素确实可以降解BACH1蛋白,并且是特异性地降解,并不会影响其他信号通路。他们将人类的三阴乳腺癌组织移植到小鼠身上,然后用二甲双胍和血红素进行联合治疗。8 n/ }: J# m* M0 r/ t* p1 v9 z
2 @9 J% L5 Y! U+ q8 o
检测发现,单独使用二甲双胍治疗,或者单独抑制BACH1蛋白都没有明显的抗癌效果。但是,当用血红素和二甲双胍联合治疗肿瘤小鼠时,肿瘤的生长被明显抑制!( p1 {; C: |1 ?2 M) g; ?

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& f! T: |5 ?/ A1 a此外,研究还发现,当癌细胞本身的BACH1表达水平很低时,二甲双胍单独就能起到抗癌的效果。; g+ J) c0 u* e/ t+ `0 |
1 }$ K7 u$ U+ r# J+ a
这个发现首次揭示,BACH1是线粒体代谢的关键调控因子,也是三阴乳腺癌对二甲双胍治疗反应的决定因素。BACH1作为代谢调节子的作用,以前是没有被认识的。这将为未来的研究开辟新的途径。% V# M; b0 G# z. ~1 d1 G

  r) Y4 K8 j& d) j. }* w% |% \" s5 J" J不仅如此,科学家们还继续拓展了这个发现可能的适用范围。他们在人类癌症数据库中发现,BACH1表达水平高的癌症还包括肺癌、肾癌、子宫癌、前列腺癌和急性髓性白血病。相应地,电子传递链相关基因表达减弱了。
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: o0 D6 A2 e3 ^+ A这说明,BACH1抑制电子传递链这种作用,对于癌症的发展来说,可能是一个非常普遍的机制。这也意味着二甲双胍和血红素联用的适用范围,可能不止于三阴乳腺癌。
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  L2 y" b2 R) ]# n7 d% Y; u总结4 c. N6 s% c! R% d& h
目前已上市的奥拉帕尼可以作为TNBC治疗的一个选择,但目前尚不清楚其是否比传统的DNA损伤性化疗药物更具优势,而其在接受铂类化疗后12个月内发生转移的患者中的有效性也不明确。5 f' {& f# q3 z* n; J5 P7 I: S
2 u" k0 F4 s' t) k' Q; e
靶向PI3Kinase/Akt/mTOR通路治疗方面,AKT抑制的作用效果仍在探索之中,根据已有的DAT/DAE研究、LOTUS试验、PAKT试验,AKT抑制剂对TNBC的预后并没有十分明显或大幅度的改善,临床意义有限,需要进一步的研究证实,本篇文章未进行详细分析。- W; \( N# `5 @) q. l/ L
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免疫治疗方面,无论是国内已经上市的O药、K药,还是即将上市的T药,免疫检查点抑制剂在TNBC治疗、改善预后方面展现了巨大的潜力。
7 `2 Z" k6 y5 O3 b; q/ q7 a7 h$ D* O2 y7 R: \: o# f
老牌“神药”二甲双胍,在未来可能作为一种靶向药与血红素( panhematin)联用,用以靶向治疗TNBC。血红素和二甲双胍价格低廉,许多人非常期待这两个药物能带来更多、更大的惊喜。目前,相关实验停留在动物试验阶段,二甲双胍能否用于TNBC的靶向治疗,还要等待临床试验的结果。
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# z! {- M) Y8 ~! l8 x9 S目前我们对TNBC生物学行为及其异质性的认知仍有待深入,随着全球研究者对TNBC发生发展分子机制的研究及基因组学技术的发展,针对不同靶点开发相应的靶向治疗药物为TNBC的治疗带来希望。
5 Z" c" p' B9 j1 }+ u: B
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1条精彩回复,最后回复于 2020-8-5 16:56

累计签到:858 天
连续签到:33 天
[LV.10]至尊爱粉
生命不息999  博士二年级 发表于 2019-3-14 13:44:58 | 显示全部楼层 来自: 北京
谢谢分享,学习了

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