• 患者服务: 与癌共舞小助手
  • 微信号: yagw_help22

QQ登录

只需一步,快速开始

开启左侧

[基础知识] 【BOA 2014】江泽飞:我看ASCO 50年乳腺癌治疗进展

[复制链接]
1386 0 lindalcl 发表于 2014-10-8 14:48:22 |

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有账号?立即注册

x
“2014年临床肿瘤学新进展学术研讨会暨 Best of ASCO Event in China(BOA)”会议于2014年7月11~12日在广州华钜君悦酒店盛大开幕。来自军事医学科学院附属307医院乳腺肿瘤科主任江泽飞教授在会议上带来了“50年乳腺癌治疗进展”的精彩讲座,江教授针对这50年来乳腺癌在外科、放射治疗、化疗、内分泌治疗和靶向治疗等方面的进展进行了详细论述,幽默诙谐的语言获得在座专家和医生们的认可。医脉通整理了讲座的精华内容,以飨读者。
2 w. X& G* x$ G( K! \
7 n7 Q( {1 B* f6 N$ A  o, v& e4 P7 B+ J9 n$ ?
4 o; g1 ?/ j; W! \
5 e3 V% U4 l4 N: ?

  x; q4 @4 [- v- M! I: V6 B: g
; \5 F" j8 E  m! G3 C+ k- {4 \2 `6 j& ]4 y. h# `) L  l

+ f4 H* \4 R) d3 K& g5 Q6 o! d: \
3 f& s& A9 |  k乳腺癌这50年的发展很迅速,从早期肿瘤的发现,早期诊断,基因检测,到现在的乳腺癌手术局部治疗和全身治疗的进步显而易见。现今乳腺癌的治疗理念已经不再是切的越来越大,而是改良根治术代替传统根治术,保留乳房手术已成为优先的选择,术前新辅助治疗使得以前不能保乳患者也有可能得以保乳。
, @$ V0 F! @* }) S
" j$ \1 n+ I2 b
; e# p% b6 f9 l, T- _0 w, p  \6 M

* V6 |. L8 c& O乳腺癌外科治疗进展6 \5 G/ ?5 I+ k  ?
" H5 w/ N3 S7 ?: |
# F1 y) }6 C' j' x- Y9 ^

' _+ ?& x& Y9 e1 m: d9 S2 O1 ]" ~+ e" q5 \3 m
50年乳腺外科治疗历史回顾,对于接受手术切除治疗的患者,原则上“切干净的前提下尽量少切一点”。那些接受大范围切除的长期存活的患者,幸运的是活下来,不幸的是因为大面积切除和腋窝清扫以后,她的生活质量很差。事实上,乳腺癌治疗从100多年前,坚持以“切干净”为主,总是要强调切的要彻底一点,但是研究发现所谓切的彻底不一定是治疗的更好,所以才有了后续不断的从根治、改良、保乳、重建和前哨这样“越切越少”的一个演变。
8 c2 U. z2 e& e  _8 o0 j8 \9 M3 E: C9 v) F

9 p; d6 t. Y/ P' u0 M7 W/ K. ~, y8 t! y% h( Y6 X8 l4 {

8 {; _6 K  V, _2 F. ~- K对腋窝前哨淋巴结阴性的患者,有不再做腋窝清扫的这样一个严格的临床研究,这一设计提示准确的腋窝前哨淋巴结活检阴性的患者,能够代替腋窝淋巴结清扫,使得这类早期病人免于腋窝清扫。事实上腋窝前哨阳性的病人是否需要做腋窝清扫,回答“不是”。对于1~2个前哨转移的患者,不做清扫也可以,这来自于一项称为Z0011的临床试验,它研究前哨1~2个转移患者的总体生存和无复发事件,前哨和腋窝清扫组并没有差异。但需要指出的是,研究选择了一些肿瘤较小,并且接受保乳放疗的患者来做这样一些研究,因此该研究对临床实际操作提供的信息量是有限的。所以,解读文献要详细的认识当时的研究条件和入选标准,研究结论用于临床不可以断章取义。
# @$ O0 ~9 T5 _" a0 x& y) j3 o% j5 ?: H6 ]4 h

' y, N( P2 {' o- q7 M; S6 p/ @) B) D& f/ Z4 c6 r- ]

! ^# X/ L2 v; z# M2 K另外提到新辅助病人是否可以前哨,当然可以,但是尽量在新辅助治疗前完成。也有学者提出,治疗前临床腋结阳性的患者,在新辅助后是否能用前哨淋巴结活检来代替腋窝清扫,也许可以判定治疗后的腋结状态,但是一定要明确地是,这类病人是腋结阳性的患者,如果新辅助治疗前穿刺已经证实的话,原则上应该做腋清扫术。
/ S4 O. `7 L' _! v9 f. L, y! s
" J) W2 o0 N4 L' L7 i3 v
1 Z1 r  X* R, o9 z9 j7 w. [) U9 U) K
) C( B) ^6 y# |; w. c) E0 C
% v0 J" Q! V1 j乳腺癌放射治疗的进展
- r9 h! p$ c2 }6 g# o( t+ ]8 ]
4 U# Z* a& }4 N/ R8 Q0 x6 Y. t0 n, B* q& F

9 D+ }; z  l# @- _
5 F4 S/ k1 R/ v, U" d4 c4 _放射治疗50年的发展中,同样遵循提高疗效、降低毒性、快捷方便的原则。比如对于保乳放疗,现在的适形调强技术,会使乳腺得到均匀照射,周围的器官得到很好的保护。50年来乳腺癌放疗的进步就在于保乳+放疗替代全乳切除,前哨1~2个转移的保乳患者可以不再做腋窝清扫,而且全身治疗的进步使得患者生存期延长,放疗在乳腺癌综合治疗中也显得更为重要。
) l: G1 o' L1 Y/ e: r
2 z: P6 N- e, [8 T6 |; y
, x7 t5 a2 C/ r, q/ D+ F3 `4 @( ], e1 S/ ]) `

1 O' ~3 a( h) D' E乳腺癌全身治疗的进展
$ E% l  Z3 L/ C8 c8 H5 X+ P8 x) {/ M  W

/ O- k+ h1 `! `5 o) @! H9 }
; D0 F- o5 P- E3 h- b& R" H% y7 s4 k+ _( J- U5 W) z' K* s: S
分类诊断的发展使得乳腺癌的全身系统治疗治疗更有针对性。 化学治疗进步,走过了从非蒽环到蒽环,到紫杉类,到新的化学药物,依然在乳腺癌临床实践中起到非常重要作用。
/ G1 M  q5 l4 Y7 F* `
  ~" y4 d* \6 ]1 U% k2 z2 \/ J; O
* {& _' R$ n. l/ }7 @$ h! p2 V
' e( {1 j6 Y' G( Z/ ?  Q
内分泌治疗从最早的卵巢切除,到肾上腺切除,到他莫西芬,芳香化酶抑制剂等药物用于临床。绝经后的内分泌治疗,芳香化酶抑制剂已经成为内分泌的基本用药,mTOR抑制剂联合内分泌治疗起到逆转耐药的作用, CD4、6抑制剂在一线联合内分泌治疗可以提高疗效。
. B# r# l3 t7 R" ?3 Q
  D$ Q" e$ ]+ H  S. A. V: O
5 E* `5 z' L/ O. Q# I9 O- W1 H% I  m, e; s

, R& |; z6 R# R9 j! W# o4 e  r抗HER2治疗,从曲妥珠单抗,到阿帕替尼、帕妥珠单抗、TDM1,临床研究证明在HER2阳性患者中临床获益,所以50年的临床进展不仅仅是手术放疗的改善,更多的是来源于精细的诊断,精确的分类治疗,从而看到了死亡率的下降。
9 T! q: N# W9 S3 @0 J) }2 }$ E# _! x7 W: F" g

+ E3 f, f8 e  c& b/ L1 C0 ~& v, v  b" c, }  m" a7 K9 {
* v" w  @7 o- \8 Y3 v7 ]! n
一个10年前治疗的病例,充分体现了国内学科治疗水平的进步和国际接轨的步伐。首诊肝、骨转移的Her2阳性患者,乳腺手术切除后,采取化疗联合靶向,随后维持治疗,同时根据病情发展联合局部骨放疗,肝脏介入化疗,脑部立体放疗,脑部外科手术,使得这位原先预期生存很短的HER2阳性晚期患者,现在已经活了超过10年。' V0 d5 e# P( v. [$ W" c) {8 }

, {7 _* i  d9 a6 G) a" S, W1 m; a' K# P0 S/ r+ e5 w$ b% f
$ |; h- s, O- s, i6 s
% G" E; a6 J9 o2 {8 H. c
从这例患者治疗的成功,引发我们对多学科综合治疗的重要性的思考。对于某一具体患者,先药物还是先手术,化疗联合化疗还是靶向治疗,何时开始维持治疗、如何维持、维持多久,更重要的是全程管理中局部和全身治疗在控制疾病中的作用地位。我们提倡和推广的乳腺癌全程管理理念,就是从一个简单的患者管理走向疾病管理和健康管理,以争取达到一种“一握患者手,终身成朋友”的医患共同抗癌之路。
( Y0 ?& z# u) f3 c3 f1 A! S: j) i( C& d" W( A/ k

; w) X3 N+ n  Y1 u% r( j. M
2 [  A" V! [) B7 O" S
/ Z1 z7 i. E. ~9 H* K# d对于乳腺癌来说,全程管理分类治疗要体现在激素受体阳性、三阴性、HER2阳性不同类别的患者,在术前新辅助治疗、术后预防复发转移的辅助和复发转移解救治疗中,要求系列的分类治疗实施全程管理。现在国内外治疗指南和专家共识,都提倡针对不同的类别的患者合理选择化疗、内分泌和分子靶向治疗,并根据病人实际情况选择合适的联合还是单药。
0 f1 s. N7 I1 a& O- ~: T& n) s  G5 U& y, M7 b7 |/ ^/ I
9 U' |3 U1 E6 t9 Y) d$ }

: D# w' P9 ?. t/ j+ i2 L* `3 ^
! }3 y3 a) l' P) H晚期乳腺癌维持治疗的进展
1 a8 X: K. `! Z' B; r' _" `  P: p; S
# [' i' s& ]$ \  E! k9 e/ V) ~* M; A( s- q

$ `9 i9 X9 Q3 Y* }1 R6 X' k% X9 s% m2 {
复发转移晚期病人治愈很难,治疗应该“细水长流,延年益寿”。维持治疗是一种临床需求也是一种管理策略,因为获得有效和维持疗效,是医患的共同目标。治疗到疾病进展是新药临床研究,为了考量研究药物和方案的最大可持续用药时间,用到毒性不能耐受可以结束研究,但患者面临下一步治疗问题,既然难以治愈,就应该好好维持,想法简单,做法就不要太复杂。5 c; D7 O! Q, Q0 \6 Y: S) @2 S

: k$ k/ a9 }( j, Q2 r$ T3 Z
- C2 ?9 p8 u  a7 `# l0 Q; C
) Q- ?6 f# n" S4 G5 G2 v
; O# M% ]. P0 t2 X6 r- Q在维持治疗方面,可以是联合有效后换药,但这严格上是后线解救治疗,不是严格意义的维持治疗。还可以是有效后继续联合治疗,但临床实践中是很多患者无法耐受长期的联合化疗。维持治疗的另一模式可以是联合治疗有效后的单药治疗,如含卡培他滨联合有效后的卡培他滨单药维持,这样获益病人可以有更长的疾病控制时间。CSCO组织的2000例全国多中心晚期乳腺癌维持治疗临床研究的数据已收集完毕,目的是观察晚期病人获得有效治疗以后,不同维持策略的临床获益。
; C3 t! Y' g# o/ K
  \) O  V5 O3 T" n  0 h5 a9 I% b$ u* m7 Z
/ A& f4 i1 S: x( M* R
乳腺癌术后辅助治疗的进展4 g3 _& E5 f3 v% r( I

- _: G6 Y1 Y* l* O0 |) A; w3 F+ H1 v0 w: K. z6 v

: g: P% a  H- [- f& E2 A( z
% b9 @( [3 g$ {# ?+ x5 q+ y) r) a( Y0 n乳腺癌辅助治疗从AC、到TC、到 AC-T(H),现在已经建立起选择标准。乳腺癌内分泌治疗对于绝经后受体阳性患者,芳香化酶抑制剂可以初始用、可以换药、可以后续强化。绝经前患者是否采取以及如何进行卵巢抑制,抑制多长时间。TEXT和SOFT临床试验,的确解决了卵巢抑制下AI优于他莫西芬,这一结果可能会改变临床试验。到目前为止,绝经前受体阳性的患者标准治疗依然是三苯胺5~10年, 部分患者可以选择卵巢抑制剂联合他莫西芬,还可以选择卵巢抑制联合AI,所以需要从评估和平衡对患者的耐受性和经费考虑来选择合适策略。5 `# G% X5 T0 Y
+ o" {( X" Z/ R" F. H5 D: ~
% p8 p4 {/ _2 p1 R' A

& I7 M0 x; Q  B0 y( ?$ z- n
7 X4 m9 B7 F: _HER2阳性的患者抗HER2治疗的确是一个影响思维改变行为。国内也已经制订了HER2阳性乳腺癌治疗的专家共识。 ALLTO试验给大家带来很大的震撼,因为它的确是一个很大的设计,涉及近10000例病例,花费巨大,挑战曲妥珠单抗一年的疗效,遗憾的是没有获得拉帕替尼更优的这样一个临床优势,试验中拉帕替尼联合曲妥珠单抗完成85%的患者仅占了60%。因此好药能坚持长期使用,才有可能让病人获益,就像内分泌治疗他莫昔芬,AI,曲妥珠单抗。如同有位同道说,肺癌领域的某一些治疗没有成功,可能跟这种临床设计有关,以及药物耐受性有关。/ t, w9 f$ c8 i( C- I

8 W4 o' w# J# l, H* j; Y  s7 O/ F: l# N, b! B9 ?: d3 k( N

  a/ I$ f. b2 T1 T" U. ~# b3 X. ]. Y, ]. A6 _$ P0 x
后曲妥珠时代抗Her-2治疗3 e& B3 I2 N/ [& e- S' p7 O$ ]
- G+ I) B# H+ x

/ P! I* g! v! _, R! X$ K
! i; L# R) p; z5 g4 o( I4 @# L# d+ S9 c7 T: S: Q# r4 N) i  [
曲妥珠单抗成为抗Her-2标准以后,后曲妥珠单抗治疗也值得思考,我们曾经对比曲妥珠单抗联合紫杉失败以后,拉帕替尼联合卡培他滨和曲妥珠单抗联合卡培他滨,得到的结果是换靶向药可能会更好一些。不过更好的药物TDM1已经超越了拉帕替尼联合卡培他滨。我们接诊过这样一个年轻患者,术后辅助治疗不太标准,复发转移后解救治疗经历了几乎指南推荐的所有化疗药物、内分泌药物和靶向药物,病情再度进展使用了TDM1,的确是看到了这个药物的神奇,两个星期以后达到了很好的缓解,但是4个周期以后肿瘤再次复发。因此,现在最需要的是提前发现哪些人是原发耐药,哪些人是获得性耐药,哪些可以逆转耐药,哪些可以延缓耐药。从目前来说,HER2阳性的病人在国际上可以接受帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛,二线治疗是TDM1。但是在中国,耐药就可换用拉帕替尼,如果既往获益可以继续使用曲妥珠单抗。当然,我们希望TDM1的临床试验可以尽快开始,以给更多的患者争取更多机会。# @% a& O; O! O' Z+ @9 q3 X3 S5 Y  p
, U1 _0 v8 Y$ T% |4 s
2 i3 D# b( K6 }

: V( S! ^: {  {0 B
# J% l  z1 u/ w3 ]0 J" Z: S2 A在全程管理分类治疗指导下,术前病人该手术手术,该药物治疗就药物治疗,复发转移的病人不要放弃,坚持就有希望,坚持就会有更多的机会,对于术后辅助治疗的病人,不要懈怠,争取治愈。
- c$ Y$ K1 c# ]/ c* C
$ G/ a+ M, A2 ~) O
1 i+ ?  o  x6 q# t; G8 D: u9 c7 n' _& Q* L3 @) [" w, u1 W

% n, [% h. Q: J1 l2 [
面对它、接受它、处理它,放下它~~~

发表回复

您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则

  • 回复
  • 转播
  • 评分
  • 分享
帮助中心
网友中心
购买须知
支付方式
服务支持
资源下载
售后服务
定制流程
关于我们
关于我们
友情链接
联系我们
关注我们
官方微博
官方空间
微信公号
快速回复 返回顶部 返回列表