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主讲人:葛峰教授
( M, T i7 N' N* B/ Z2 F* ]1. 疼痛和肿瘤的关系# V7 c, d* H" c% U& ^& w# G
(1) 疼痛不是发现发现肿瘤以及预判肿瘤治疗效果的 有效指标0 Q! c0 Z, J) I/ E9 j, ~
(2) 肿瘤患者发生疼痛可能和肿瘤无关6 n4 K& b4 \; c* v
(3) 带瘤患者新发的疼痛需要警惕
) g& Z8 c$ F/ D. |" }: ?$ P0 m2. 癌痛控制好,总生存期会延长0 D; y" w+ K8 P7 A- [
3. 三阶梯药物治疗为基本
, T9 p- s# b) W; y4 a" ](1) 非阿片类药物—如双氯芬酸、对乙酰氨基酚、布洛芬等
% X3 D0 l X8 J* T! j; k(2) 弱阿片类药物—如可待因、双氢可待因、曲马多等" s9 w9 i5 n* A S4 T
(3) 强阿片类药物—如吗啡、羟考酮、芬太尼等! R, D$ n5 Z" D7 q$ o& s6 x
可以灵活运用,比如可以直接上弱阿片,强阿片计量不封顶,每次加量三分之一到二分之一。非阿片药物可在后期做连用(比如塞来昔布+普瑞巴林+羟考酮/吗啡)。& y# K* i/ i* U8 i) @
4. 慢性癌痛基本思路
) k9 T4 o5 H0 ]. x5 ]( F(1) 发现疼痛尽早处理(24H之内,从小计量开始,避免后期因疼痛发生肌肉或神经损伤,需要大剂量止痛药才可镇压)
# A, T: _; {6 E(2) 去除疼痛来源,以控制病灶为目标,采用放化、介入等方式9 }# N6 S/ I' [( S5 O4 A
(3) 改变中枢对疼痛的感受,如阿片类药物,镇静类药物
# N$ R0 W) H' c6 I' M(4) 改变疼痛向中枢的传导,如阿片类药物(吗啡、氢吗啡酮)、离子通道药物(如加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林)、MNDA受体阻断剂(氯胺酮)
& R, ^5 o5 p1 E$ h) x4 z& c(5) 阻断疼痛向中枢传导的路径,如神经阻滞或毁损- J2 R5 L! ~; U4 N9 ]2 u5 i
5. 修改后的WHO镇痛四阶梯—加入微创介入
$ b# A5 F! h" E6 h5 H% d" o' g(1) 病人自控镇痛泵技术(PCA)
: \1 _" h" r! c2 j) x* R鞘内置管、PCSA/PCIA
- p, }: W$ u7 I0 k6 ~给药途径 相对应计量
9 D8 m/ Y# H* E: |口服 300mg
2 T* Q+ H% r, u$ i静脉 100mg
# l. C8 l+ T/ H U硬膜外 10mg$ E; v8 p4 T. _5 Q
鞘内 1mg
' B2 h) ]$ c# _; @) Q' {3 e
" z9 H: {% A9 ^' Z, M(2) 神经毁损术
- V- c& h9 y- }1 s5 a! e' R/ s5 ]7 X看范围,如果是一根神经,可以做神经阻滞或者神经消融效果会很好。如果是弥漫性的,范围很广,神经阻滞的效果就不是很理想。
3 I# K$ G" [. j+ Q2 T(3) 经皮椎体成形术(PVP)
! |% X# M) t1 u不止局限于椎体,也称“骨成型技术”,常见为骨水泥,应用于骨转移或骨质疏松等。做完之后放疗也有很好效果。( B% X5 d9 X5 }, c, C
(4) 射频或微波消融术* Q5 N6 Z$ u5 E( N# L- e1 J
肿瘤的局部热消融,包括肿瘤的消融、淋巴结的消融、神经的消融
: T: Z( x" k9 ]. k& Y内镜下的神经松解和消融,包括脊神经后支消融、神经松解减压、内镜下椎间盘摘除和椎管减压、关节疼痛的减压和消融# x( g) T! Y9 d2 V7 a m$ z
(5) 脊髓电刺激(SCS)
9 B) x# j& ~2 u神经调控技术,将电极放置在疼痛区域对应的脊髓背根神经或脑精神出口。研究显示,脊髓电刺激能够将微电流引导至激活肌肉所需的特定神经,持续刺激诱导神经功能的恢复及抑制疼痛信号向大脑的传递,是一种可逆的“绿色物理疗法”。目前自费。! M4 X* O4 @2 G: C5 R) S- W
(6) 鞘内药物输注系统植入术(IDDS)
0 O4 |, P2 S# x+ N) l; r1 p+ p& F目前可医保,在上海为甲类。Tips:口服阿片作用在阿片受体上,而阿片类受体就在脊髓中。口服300mg阿片,最终只有约1mg进入脊髓。
% Y" |/ r0 n p. H7 ~. y通过埋藏在患者体内的药物输注泵,将泵内药物输注到患者的蛛网膜下腔,作用于脊髓相应的位点,阻断疼痛信号通过脊髓传向大脑,从而达到控制疼痛的目的。这种直接将药物输注到鞘内的脑脊液(CSF)中,避免通过血脑屏障,用药剂量仅需要口服的1/300.降低了副作用和药物毒性,起效更快,疗效更好(特别是对于爆发痛)。! O6 a* {1 A% H' O7 d( i$ Y
在脑转移伴有颅压升高的患者中,可以做经脉port-PCA多模式镇痛,不仅可以镇痛,还可以引流脑脊液,降颅压。0 Y4 Q2 N* f4 B% e
在伴有神经疼痛的患者,可以在药盒给药中,吗啡+局部麻醉药,效果更好。
, R& ?. Y- K; Z) F- {6. 镇痛泵,半埋式和全埋式 C+ m. @/ T0 ?* S
上文提到的Port是没有动力系统的,更适合颅压高的患者,为半埋式,导管接到port上。半埋式通过皮肤给药,可能会出现一些感染,如伤口感染或蛛网膜下腔感染等。7 A& U& F/ b+ O( a1 A) s
如果是全埋式的,没办法引流脑脊液,但是内置药盒精准给药,设置最低给药量,而且有体外遥控器进行脉冲给药。如果脉冲多,可以根据药量对日常给药量进行调整(类似于滴定),更安全方便。条件允许的情况下优选全埋式,有时候会在全埋式之前,短暂应用半埋式进行滴定。' `* [# x" K5 o; s/ p7 ~
费用:过去费用差别特别大。1万与14万。现在费用差不多,而且半埋式日常需要经常维护跑医院。
5 A4 g; x* A" {7. 对于骨转移的放疗,一般情况下,起效可能在第7或8次。5 F0 D: g6 a- h1 O; N
8. 骨转选择放疗还是锶89? r. f' j7 F' @# o& L3 w3 w
对于疼痛部位清晰,定点准确,可以用姑息性放疗。( _0 [- O9 Y! n
锶89是静脉注射,顺着血液循环,到达全身骨转移灶。但缺点是有骨髓抑制风险,如果患者后续治疗方案(如化疗药物)也存在骨髓抑制,那么锶89慎选。% d# a) |+ m" Q" D2 M
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