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[咨询交流] k药免疫肝损伤恢复后如何治疗?

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12993 2 金老 发表于 2023-5-2 11:27:49 |

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我家老人肺鳞癌,IV期,无基因突变,PD-l1无表达,TMB为20。, F4 w7 J1 s; k; O: D7 K
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2021年3月至11月,白紫卡铂联合k药治疗(其中白紫K药2次,白卡k5次,单k6次)。2021年11月至今由于免疫肝损伤(个别检查结果属于3级肝损伤)和疫情原因等停止了治疗。目前,肝功能已恢复。
; h+ |# M5 E3 L) B' n6 X1 s3 n! S# C/ X+ K% Y
2023年2月,pet-CT检查显示右肺原病灶无活性,淋巴结、胸膜等处转移有进展。肿瘤标志物显示有进展:2022年3月至2023年3月,CEA从5.32上升至14.24,CA199最近是12.2但出现过62,CA724最近是9.19,CYFRA21-1从4.04上升至13.95。5 n; R. d5 T( f

" y0 t8 @' C$ C2 U9 j" x请问群内:1.如果重启化疗,可否再用白紫卡铂;化疗还有什么备选方案啊,什么时候用吉西他滨或长春瑞滨合适(这两种药的副作用也挺多)?" v8 B: g- r& }! q
. E8 `2 R: P0 d0 c( w
2.如果尝试重启免疫治疗,选择Pd-1抑制剂的药物,如o药或替雷丽珠,还是选择Pd-l1抑制剂的药物,如I药或舒格利单抗?; M8 `/ l, r# z% e8 `: U" ?, c+ p) O

( T& s5 G, q& W' n0 M4 q3.抗血管生成药物,如安罗替尼等什么时候可以用?
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5 W% l9 _6 }* }' P/ Z
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2条精彩回复,最后回复于 2023-5-3 20:01

累计签到:2 天
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[LV.1]初来乍到
闯关3AN2  硕士三年级 发表于 2023-5-2 16:32:56 | 显示全部楼层 来自: 中国
先啰嗦点与指南相关的东西:) ]" M" w5 {: M
        免疫相关的肝脏毒性反应会使转氨酶和总胆红素指标异常,根据具体数值将不良反应分为1到4个等级,三级毒性的是指AST\ALT指标高5—20倍,总胆红素高3---10倍,你们是否符合,你们确认是几级吗,当时做肝脏活检没有,损伤的特征与程度清楚没有。
/ M& ^! k9 |$ ^4 Q* X" m; K& k发生2级免疫相关肝脏毒性可以考虑重启免疫的,大多数不再发生。3级重启的,再次发生的几率增加,三分之一左右吧,是否重启,要由医院的MDT团队讨论后决定,因为这个要看他们的水平与经验,免疫治疗好比渡船过河,一旦落水,船老大得有救生员的能力,医生没有这个能力,干瞪眼肯定是不行的。发生4级的是永远禁止免疫治疗。9 }& z) m& L5 ]: \3 v
        每个等级的激素用量用时都不一样,激素的使用原则是及时、足量、足疗程,总疗程最少4周。另外,免疫相关的肝脏毒性反应有肝细胞型、胆汁淤积型、混合型三种,有的对激素敏感,有的需要别的药,你们的情况没细说,属于哪一种。* v$ R: g+ O) C
        肝毒性的发生率在PD-1中最低 ,PD-L1和CTLA-4居中 。免疫联合治疗如化疗、抗血管、双免等相对于免疫单药发生的肝脏损伤几率和严重程度都增加,在一项中国人群的数据统计分析中,任何级别的肝毒性发生率为7.4---14%,其中单药的7----13%,联合的12----37%。
, L( x5 }) R8 E. l# {9 m% Z0 ]& M! P  P( k# t
再回到你的问题( Q/ l1 }7 o! q! }2 \' S" Z" B9 g
1、原化疗方案可以再用,都没有失败过,但是75岁以上的低剂量的再用吧,铂少用不用都可以。4 \* C, n! T) `" u% _( J
2、如果医院处理免疫毒性反应的经验丰富水平很高,可以重启免疫。最好是选用PD-1药物,单免。个人理解就是K药O药中选一个。6 i/ i9 p6 n; h/ [0 M
75岁以上的高龄患者,免疫联合化疗的疗效并不比免疫单药的好,甚至更糟,因为毒性增加了,这是大数据证明的。0 `2 R4 x+ }! e. t! [* \/ H
你们虽然没有PD-L1表达,但是免疫的另外一项指标TMB非常高,这个在K药中是获批适应症的。O药在中国获批的适应症是单药不需要看免疫表达,不管免疫表达高低,通吃。国产的免疫单药都没有适应症。; x$ V- F3 o# O" c
3,一般鳞癌不用抗血管生成药物。如果再次耐药进展了,在医生指导下,可以考虑安罗替尼。
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金老  小学四年级 发表于 2023-5-3 20:01:58 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
闯关3AN2 发表于 2023-05-02 16:32) _3 }* l; E' I3 M2 c# x
先啰嗦点与指南相关的东西:
( ?# U+ V, N; \  M        免疫相关的肝脏毒性反应会使转氨酶和总胆红素指标异常,根据具体数值将不良反应分为1到4个等级,三级毒性的是指AST\ALT指标高5—20倍,总胆红素高3---10倍,你们是否符合,你们确认是几级吗,当时做肝脏活检没有,损伤的特征与程度清楚没有。* n  M1 X: ^( W  A% p0 k
发生2级免疫相关肝脏毒性可以考虑重启免疫的,大多数不再发生。3级重启的,再次发生的几率增加,三分之一左右吧,是否重启,要由医院的MDT团队讨论后决定,因为这个要看他们的水平与经验,免疫治疗好比渡船过河,一旦落水,船老大得有救生员的能力,医生没有这个能力,干瞪眼肯定是不行的。发生4级的是永远禁止免疫治疗。+ v/ V5 e: P, Z
        每个等级的激素用量用时都不一样,激素的使用原则是及时、足量、足疗程,总疗程最少4周。另外,免疫相关的肝脏毒性反应有肝细胞型、胆汁淤积型、混合型三种,有的对激素敏感,有的需要别的药,你们的情况没细说,属于哪一种。
& P. n( }# s: P; r        肝毒性的发生率在PD-1中最低 ,PD-L1和CTLA-4居中 。免疫联合治疗如化疗、抗血管、双免等相对于免疫单药发生的肝脏损伤几率和严重程度都增加,在一项中国人群的数据统计分析中,任何级别的肝毒性发生率为7.4---14%,其中单药的7----13%,联合的12----37%。0 z$ i7 o! i0 O9 @  o5 q

& F9 [& l# O2 E再回到你的问题
' r7 E% v* Z" R1、原化疗方案可以再用,都没有失败过,但是75岁以上的低剂量的再用吧,铂少用不用都可以。" `$ I8 T4 z" C/ E1 ]; v
2、如果医院处理免疫毒性反应的经验丰富水平很高,可以重启免疫。最好是选用PD-1药物,单免。个人理解就是K药O药中选一个。. |" D+ _; f! |
75岁以上的高龄患者,免疫联合化疗的疗效并不比免疫单药的好,甚至更糟,因为毒性增加了,这是大数据证明的。
( W/ o# ]$ [7 m7 u你们虽然没有PD-L1表达,但是免疫的另外一项指标TMB非常高,这个在K药中是获批适应症的。O药在中国获批的适应症是单药不需要看免疫表达,不管免疫表达高低,通吃。国产的免疫单药都没有适应症。. J4 i( \- ]2 _9 s$ Z' ^. O) X& C: @
3,一般鳞癌不用抗血管生成药物。如果再次耐药进展了,在医生指导下,可以考虑安罗替尼。

! _3 {  I: K& X8 v% t0 ^& r1 m  S多谢分析!我们再好好考虑一下。目前,已减量使用白紫卡铂。

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