如何高效地向肿瘤医生汇报癌痛，专家来解答！丨直播回顾

作者：jing超

本次由靓超版主，春甜秋蜜，大海整理。

审核：鹰版，陈蒙蒙教授。

* A' s* y, n1 O

北京清华长庚医院疼痛科特聘专家王昆教授的直播精华内容，帮助大家共同战胜癌痛。

主讲嘉宾介绍

# O+ _, n7 h" l8 {' Y% l# B

王昆教授

北京清华长庚医院

疼痛科特聘专家

& h) `1 q. |4 [4 }( D. Y6 b" ~

• 天津医科大学肿瘤医院疼痛科、营养科主任医师
• 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会副主任、难治性癌痛学组组长
• 中国医促会肿瘤舒缓治疗学分会副主任委员
• 中华医学会疼痛学分会常员、癌痛学组组长
• 中国抗癌协会麻醉与镇痛专业委员会常委
• 中国医师协会疼痛专业委员会常委
• 中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会常委
• 中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会委员
  
  * G7 Y) ~& \& J6 {

2 ~& j8 t- h, L8 ]! x

很多病人在出现疼痛的时候，就是忍着，期盼自己能好。但实际上疼痛发生发展的过程可能和肿瘤是相关的，有时候和治疗也是相关的，那么在出现疼痛的时候，要怎么对待疼痛呢？又怎么跟医生去报告疼痛？问题的核心是出现疼痛不要忍着，要及早向医生去表达你的疼痛，并且最好在疼痛的起始阶段就要跟医生去沟通。
' w7 s7 E, t8 k( K, a

每一种疼痛表现都可能跟疾病的本身和治疗的本身是相关的，作为患者或者家属，需要在疼痛出现时，给医生及时的反馈，让医生对患者的疼痛有正确的判断和评估，这对患者的治疗是非常重要的。

第二，出现疼痛的时候，作为病人或家属需要知道怎么向医生全面的报告疼痛，因为正确的报告疼痛对医生给出准确的意见是非常有帮助的。
* k( u" a4 G- m. i' c

& H$ S7 T$ S: w/ z, N" \

换句话说，通过患者与医生之间有效的配合和交流，可以及时发现患者疼痛的原因，从而使患者获得有效的治疗。有些患者在出现疼痛后，未能给予足够的重视，最后就可能会导致机体出现功能损伤或者脏器的损伤，病人的生活质量也会随之下降，从而影响后续的治疗。

* o. w( l  y* T- _7 b

所以准确地汇报疼痛是整个癌痛治疗当中的第一步。

所以所有的病人入院之后，护士和护理团队第一件事就是教会病人怎么描述疼痛，报告给医生，出现疼痛的时候怎么去跟医生沟通，这些是必须要教会病人和家属的。

因为在所有疼痛当中，医生不能通过客观的指标来体现出疼到什么程度，只能从病人或家属的主观感受和表达，才能知道疼痛的严重程度。

怎么去描述疼痛

. X- \3 ]; S, s3 h  Y

1、疼痛的部位与性质

向医生详细描述癌痛的部位，如头部、胸部、腹部等，以及疼痛的性质，如钝痛、刺痛、烧灼痛等。

不管是哪种疼痛，都有各自的特征，比如神经病性疼痛，它往往是跟神经相关的。而内脏痛往往跟脏器相关，骨转移痛往往与骨骼相关，由此可以看出，每种疼痛的表达方式是不同的。通过患者及家属对于疼痛部位及感受的表述，可以帮助医生初步对患者的疼痛性质进行判断。

# @! X' @7 Y3 }4 v2 h; t# g

2、疼痛程度与持续时间

患者及家属应当学习通过疼痛评分量表表述疼痛程度，并告知医生疼痛持续的时间，如阵发性、持续性或间歇性。

疼痛的程度，也是体现出伤害的严重性，大致来讲损伤越严重，感受越明显，疼痛程度越严重。所以疼痛的评分是基础。

此外，疼痛的发生发展过程也是一个特征。比如说是“持续性疼痛”，还是“间断性疼痛”，比如说骨转移疼痛，病人可能一翻身就疼，等过一会儿就过去了，这就是“间断性疼痛”。那如果患者的疼痛是持续存在且不断加重的，那么这就是“持续性疼痛”。

3

伴随症状

患者在疼痛的过程中是不是伴有其他的症状，如恶心、呕吐、发热、乏力等，有助于医生判断疼痛的原因。

其实患者在疼痛发生的过程中，伴随症状最多的就是食欲的减少，只要一疼就不想吃饭。第二是睡眠的减少，这两点是最常见的。

9 T( W0 l" @& \9 j9 A; o6 U特别特别严重的疼痛可能会出现恶心、呕吐等症状，如果疼痛跟炎症相关，可能会出现发热、乏力等症状。

. R3 H5 V( T) h- d& m, b

制定有效的治疗方案

) n2 c% }/ Q  |+ o

就上述提到的症状及指标对于医生的判断是非常重要的，对于每种类型的疼痛，我们也有不同的针对性治疗方式，如药物治疗、介入治疗、心理疏导、物理按摩、针灸等非药物治疗。

1、非药物治疗

物理治疗、心理治疗、针灸等。

0 Z, z, X+ _5 Y- e

2、药物治疗

非甾体抗炎药、弱阿片药物或强阿片类药物等。

$ U# _- z, [" ?- m  m; d7 c( X$ h( n

3、介入治疗

神经阻滞、神经毁损、鞘内吗啡泵、脊髓电刺激等。

癌痛是一个多学科的、专业的治疗领域，仅仅对疼痛本身的控制有时候并不能解决病人的功能性问题，因此，在癌痛的诊疗过程中，应当多学科个性化治疗，病人最终会获益。

所以癌痛目前最大的一个问题就是专业队伍太少，专做癌痛的医生非常少，而且有非常丰富的临床经验的医生也很少。所以在临床上常见的就是推荐装泵，因为装泵最简单，不管哪种疼，只要装泵就ok了，当然很多病人也会在镇痛泵中获益，但是我们也同时看到，很多病人并没有从镇痛泵中获益，再加上管理不够，可能还会给患者带来额外的负担。

因此，在整个癌痛的诊疗过程中，医生应当对患者进行系统化评估，以多学科团队作为基础，就患者的实际情况制定个体化方案，这是非常重要的。

3 q, S) Q% l( u

我们为什么要把癌痛控制好？

7 h) T& Z7 G% h9 n3 M

1、缓解疼痛

通过有效的描述癌痛，患者可以获得针对性治疗，从而缓解疼痛，提高生活质量。

2、改善心理状态

疼痛缓解有助于减轻患者的焦虑、抑郁等负面情绪，提高心理健康水平。

1 k5 w/ T5 i3 u+ ?- F% X9 V2 h8 t

3、增强治疗信心

疼痛得到有效控制后，患者对治疗的信心会增强，更积极地配合治疗，争取早日康复。

我们要正视癌痛，要把癌痛提到与抗肿瘤治疗同等的地位，甚至要更高的地位，因为在肿瘤达到终末期时，抗肿瘤治疗的方式有限，此时癌痛的治疗将关系到患者的整体生存质量，还可以提升病人的身体素质，延长病人的生存时间，对抗肿瘤治疗也会有益。同时，一个好的镇痛也可以改善患者的焦虑和抑郁，对于患者的心理也是非常好的疏解方式。

如何向医生描述你的疼痛

( [: m( R5 z0 g* j$ a" I' F/ c

其实每个人都会描述疼痛，但是描述得准确是非常困难的。
2 C: p4 i, ~" b5 u4 E# ]

1、肿瘤病史

肿瘤原发部位及有无转移-----不同部位、不同系统肿瘤疼痛特点不同，镇痛方案也会有所差异。

肿瘤治疗史-----肿瘤治疗包括手术、化疗、放疗、免疫治疗等。

! l& J- m2 z' y6 K7 O6 q

2、疼痛部位与性质

明确指出疼痛的部位，如头、颈、胸、腹、背、腰、四肢等。

疼痛性质：

内脏性疼痛----

钝痛、绞痛、痉挛痛、刀割样痛，患者常常描述为“不舒服”，定位不准确。

躯体性疼痛----

刺痛、酸痛、搏动性痛和压痛，定位准确。

( w' C% A  k" f

神经病理性疼痛-----

外周或中枢神经系统遭受伤害引起，常表现为刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛。

  \! r3 k' z$ E; r/ o

通过描述疼痛，可以大致判断出疼痛的来源和机制。

/ p' y* Z" f$ b. O: C/ s

3、疼痛程度、持续时间及发作频率

8 S/ U/ [5 v3 e3 t0 z% x; Q8 ^( H

1、程度

评估疼痛的严重程度，可以使用数字评分法（如0-10分，0分表示无痛，10分表示最剧烈的疼痛）等描述疼痛。

4 F* R% C) z/ u% _' O. S- `

2、持续时间

说明疼痛持续的时间，如阵发性、持续性、间歇性等，并尽可能提供具体的时间范围或时长。

3、发作频率

描述疼痛的发作频率，如每天发作次数、每周发作次数等。

2 d: S% f3 M8 F: E! l" F$ U

4、疼痛发作的相关因素

观察并描述疼痛的相关因素，如是否与活动、改变体位、饮食、排便、情绪、天气等有关，以及是否存在昼夜节律等。

被动体位----只有在某个特定姿势疼痛才减轻。如因为胰腺癌引起的腹腔神经的损伤，其主要特征就是患者无法平躺，或者只能选择一个屈膝位，或跪或者坐在床上才能改善。

- r& C  P9 ^" \9 |* A9 m0 R) K

另外对于部分骨转移疼痛患者，也会表现为在某个特定位置疼痛缓解更好，但是一翻身或者一动就会疼痛加重。在这种情况下，患者可能在睡眠中会被突然疼醒，也就是我们总说的“爆发痛”。

& f0 t  n/ v# Q+ k) p7 l( m2 J% N4 O  M

5、疼痛对生活质量的影响

包括疼痛对患者日常活动、睡眠、情绪、饮食的影响。

6、疼痛治疗史

患者及家属应当向医生完整汇报患者目前所应用镇痛药物的名称、计量、频率、镇痛效果、不良反应等情况

+ o2 b# v+ ~7 J4 q+ i+ a  w

7、其他方面

4 |9 K. T, {& c, `. K2 s% _

伴随症状----

发热、恶心、呕吐、乏力、食欲下降、消瘦等。
  L9 x) P4 b& O" t$ q2 h

合并症----

糖尿病（疼痛时血糖会发生波动）、血栓性疾病（疼痛可能加重血栓情况）、消化道溃疡（部分非甾体药物禁忌症）、出血性疾病、营养不良等。

% t. r4 ]7 L) |6 M6 g2 a8 c

合并用药----

抗凝药物，抗血管生成靶向药等。

5 f8 T6 z4 b: g/ ]# J  y

描述癌痛的技巧

1、使用清晰、简洁的语言

避免使用模糊、泛泛的词语，如“很不舒服”、“有点痛”等。应当选择更具体、明确的词汇来表述疼痛，如“刺痛”（如针扎）、“钝痛”、“烧灼感”等。

2、借助疼痛评估工具

$ }0 Z7 N! X7 d$ T1 S0 l' j( `3 V

使用疼痛评估量表以及疼痛日记

( {( O; {4 F% K$ V( K- d: t/ f

疼痛日记中可以记录疼痛发作的时间、频率、强度以及缓解方式等信息，有助于医生更全面地了解患者的疼痛情况

; C9 ^; S, t8 ^3 _, |

疼痛日记的记录要点：患者疼痛程度、什么时间疼痛加重、服药后多久疼痛缓解、每天止痛药的服用计量及频率、不良反应、体重情况等。

3、详细描述疼痛感受

描述疼痛的部位——

如“头痛”、“胸痛”等，如果是面诊，可以直接用手指指出疼痛的具体部位。

描述疼痛的性质——

如“酸痛”、“胀痛”、“跳痛”等。

描述疼痛的强度和持续时间——

如“轻度疼痛”、“中度疼痛”、“重度疼痛”，并说明疼痛的持续时间，如“持续几分钟”、“疼痛几小时”等。

描述疼痛的缓解和加重因素——

哪些因素会让疼痛加重或缓解？如“休息后缓解”、“活动后加重”等。

1 K; M- j! U4 p" m# y0 \9 W5 ]  [; W

与医生沟通时的注意事项

1、尊重医生的专业判断

癌痛的控制需要一定的过程，需要及时与医生沟通调整。

# N5 c& p+ g7 q  @6 s3 s

2、积极配合治疗建议

按照医生处方，按时按量服用药物、关注药物不良反应并及时反馈、根据医生建议尝试物理疗法、心理疗法等治疗手段以辅助缓解疼痛、保持良好的生活习惯，做好居家管理工作。

癌痛的治疗方法

7 \! q( {* F; S& o

1、药物治疗

) m& y" X( X3 s0 J1 g

阿片类药物、非甾体抗炎药、以及抗焦虑、抗惊厥药物等。

: c" E) \) A( K1 A3 X+ }

任何一类药物都有其优缺点，没有哪一种药物可以针对所有类型的疼痛均有效果。

对于阿片类药物，在长期服用后，受体的敏感性下降，身体会出现一些拮抗阿片镇痛的因素，这些因素是保护身体的方式。

; R7 T2 P% Q2 M/ ?4 |. r" Z

我们体内自身就有平衡的正负反馈的机制，比如血压高的时候，人体就会出现降低血压的一些激素来促使人体血压下降，又比如说人体在血糖升高的时候，会释放胰岛素把血糖降下来，而如果人体血糖低了，就会释放一些升血糖的激素，这些激素可以促进身体产生葡萄糖，这样使人身体达到平衡。

镇痛药也存在着同样的问题，所以镇痛药一定有耐受以及治疗效能下降的问题，也会有剂量递增到一定程度，副作用难以耐受的问题，这是阿片药物存在天生的不足，它不是万灵的药。所以很多的时候我们说完全靠药物治疗来控制癌痛的观念本身就是错误，会使病人丧失多学科治疗的机会。

癌痛在不同阶段的治疗模式是不一样的。同样一个病人在早期可能就以药物为主，通过抗肿瘤治疗来对癌痛达到非常好的控制效果。但是到了一定程度，比如有功能损伤了，这个时候单一的药物是不能完全使病人获益的，就需要多学科，比如放疗，介入治疗等微创治疗手段，这样才能使病人获得更好的治疗结果。

对于非甾体抗炎药，每种药物的抗炎能力不一样，同时，它的镇痛的效能是有上限的，在达到一定计量后，再进行增量不会增加药物效果，但副作用会提高。

/ {' L2 h- L5 q7 D4 |0 U

另外，不同非甾体抗炎药副作用可能有所差异，有些对消化道系统的副作用比较大，严重的可能引起胃出血、胃溃疡。有些对心脏，心血管功能损伤更大一些，有些对肝脏损伤大。所以对于非甾体抗炎药需要灵活使用，并且任何一个非甾体抗炎药都不建议长期使用，可以选择副作用较小的几种进行轮换。

此外来讲还有辅助用药，辅助用药里就包括抗惊厥药和抗抑郁药。抗惊厥药实际上对神经病理性疼痛是有作用的，但这种药也需要去滴定。抗抑郁药，对神经病理性痛和内脏痛也都会有一些作用，可能也有辅助的抑制呕吐的作用，甚至改善食欲的作用，但是它也有副作用。

% H  _; H4 U1 m5 C( R& n

有些抗抑郁药可能对神经痛非常好，像文拉法辛这类药；有些抗抑郁药对内脏痛效果很好，像米氮平；还有一些老药是通吃的，它作用的受体比较多，但是副作用相应比较大。

2、非药物治疗

- m7 E7 |1 A0 C3 ]$ _+ p

物理治疗

热敷、冷敷、按摩等。

1 e: J5 P6 W1 V( v7 {" b

对瘤体部分不建议热敷，可能会有促进作用。对远端的一些肌肉痉挛可以考虑热敷。

微创介入治疗

周围神经阻滞毁损术、植入式脊髓给药系统、椎体成形术、神经调控术等。

( u6 I% k; y0 x& d8 l

通过微创介入治疗可以有效将疼痛程度降低，相应用药副作用减少，但是因为患者本身疼痛部位可能很多，所以可能无法做到完全摆脱口服用药。同时，微创治疗不是在药物治疗无效的情况下才会使用，这种观点是错误的，应当具体情况具体分析，两者并不冲突，可以协同作用。

3 d! v" h7 {) e3 S* I9 b& l( s

部分患者通过骨水泥、粒子植入等，也可以对患者生理功能恢复，生存质量进行提升。胰腺癌早期可以做腹腔神经丛毁损，不但可以控制病人的疼痛，还可以改善患者生理功能，病人吃饭、排便得到改善，同时病人的不适感也会得到缓解，也可以改善病人的心情。

- E. ~0 e- J( K4 k) M7 J1 u# B3 j! L

放疗（姑息性止痛放疗）

包括骨转移、脑转移、脑膜转移、淋巴结转移以及脊髓转移压迫所致上腔静脉综合征，以及支气管阻塞所导致疼痛等。

8 E( O! T% }# W# g% \3 G

3、心理支持与治疗

心理疏导、认知行为疗法、家庭与社会支持。

( _, p) C/ p; l3 q6 y

寻求专业帮助与支持

1、寻找专业疼痛管理团队

• 寻找专业的医院或治疗机构。
• 了解团队成员。
• 及时、准确地与医生沟通疼痛情况。
  
  

+ ~1 j( B4 j. s6 u5 w" Z/ @2 d

2、加入癌痛患者支持组织

• 寻找当地或线上癌痛患者组织。
• 参与组织活动，与其他患者互动，分享彼此经验和感受，减轻心理压力。
• 寻求帮助，在组织中向其他患者或志愿者寻求帮助，如了解治疗方法、心理调节方法，共同应对癌痛带来的挑战。
  
  # S4 i* Z0 h7 {) Z* f

3、了解癌痛相关知识与资源

通过书籍、医学杂志、互联网、患者论坛等获取知识，但需要注意鉴别信息的真实性和可靠性。

$ `- F2 D7 Q% m1 t+ {7 y4 t7 T; }* W3 S

问题答疑

5 i7 a! z5 J/ t6 |2 y" X

在这里我们要提醒大家，由于直播间收集的信息都是患者自行提供的，无法保证这些信息都是完整无误的。患者家属所描述的与实际病情很可能存在差异，所以专家只是根据现有掌握的资料和经验提出治疗的建议，只具有参考意义，并不是医嘱，更不能代替实际的临床问诊。如果大家还有更多具体的问题想找专家进行帮忙解决，可以预约专家的线下门诊。

问题一

女73岁，基础疾病无，非肿瘤患者，2023年初带状疱疹，服用抗病毒药及普瑞巴林，痊愈后，肋间神经痛一直存在，持续几个月，肌肉注射腺苷钴胺无缓解。

# H3 V& O8 m9 s" R' Q" I! M$ _" g

想咨询王教授：对于这种情况导致的肋间神经痛如何缓解？

- }  g! J( u3 R# z1 X5 J1 D

王教授解答：

患者的这种肋间神经痛应该是带状疱疹病毒引起的神经损伤，造成神经结构的破坏产生的。所以这种要看疼痛的部位，在外周我们首先要给一些局部的修复神经的制剂来改善神经的功能。如果神经功能改善的效果不好，神经疼痛一直存在，可以考虑做射频消融，或者化学药物的神经毁损，但神经毁损的位置应该由医生，尤其有经验的疼痛科医生来确定。

因为带状疱疹的疼痛既可以是外周的末梢神经损伤，也可以是肋间神经、背根神经节直至脊髓的后角的损伤，不同节段的损伤都会引起疼痛，但患者的感受可能是一样的，所以在整个治疗过程当中，应该是从外周到中枢的治疗思路。有些患者可以做脊髓电刺激，对带状疱疹导致的神经痛效果也是非常好。

; H6 X/ [/ f+ L, U& L0 S9 J" Y5 B

此外，疼痛科常用的外周末梢神经修复的药是通过皮下注射或者神经周围注射的方式注射，比如神经妥乐平、激素或者低浓度麻药，让末梢神经得到修复。这类药物的口服和静脉剂型在早期使用是有效的，这时候再用效果就不太好。甲钴胺这个时候用没什么效果。

3 d; Z; z; S. [( L3 F

我建议到求助疼痛专科医生，当地的疼痛科专科咨询一下，确定一个规范的治疗方案。

问题二

小彭爸爸，今年87岁，肝肾功能正常，鳞癌。左侧肩胛骨骨转移位置疼痛。（疼痛主要以刺痛为主，伴有麻，胀，酸）奥施康定按照逐步递增的方法从10mg加到60mg，依然疼痛难忍。加量并没有对疼痛有改善（有时候会口服地塞米松和泰勒宁才能够缓解一些，疼痛难忍的时候才吃），在奥施康定60mg的基础上尝试联合普瑞巴林75mg（一天2次），没有得到改善和缓解，再次尝试奥施康定60mg联合西乐葆0.2g一天两次，也没有得到改善和缓解。去年在原先抗血管生成药物基础上联合白紫后，疼痛得到缓解，五次白紫联合化疗后，骨髓抑制，医生暂停化疗，现在只口服抗血管生成药物。现在奥施康定降到20mg加神经妥乐平2粒（疼痛比60mg的时候要好，可能白紫还有点效果）。

想咨询王教授：根据他口头现在描述疼痛晚上加重大概四五分，白天比较温和3分左右。请问目前用药要如何调整

王教授解答：

实际上这个病人严格讲就是左侧肩胛骨的骨转移疼，属于癌症相关的骨转移痛。这个疼痛实际上存在两个问题，第一个问题是功能问题，不能动，可能上肢是不能动的，因为我们知道肩胛骨是和上肢连接在一起的，所以上肢一动它就疼。第二体位会受限，所以他肯定有活动性疼痛，所谓“爆发痛”。

  N7 \: S" Y  i" ~* i4 i. q& T% k6 v

第三来讲它本身肩胛骨周围包括骨膜上都有神经，应该说它是骨痛加神经痛。我们对这种类型疼痛的治疗还是以阿片药物联合非甾体药物，再加上普瑞巴林，实际上这三药联合是有价值的，但他现在用这个奥施康定药物剂量下降，同时又加神经妥乐平，他觉得比那时候还好，我觉得还是抗肿瘤有效的结果。但是这个缓解也是在病人不动的情况下，动依然会疼。

神经妥乐平在这时使用应该没太大价值。

应该说神经妥乐平本身它是一个修复神经的制剂，它也可以对慢痛有镇痛效果，但对癌痛没有价值。所以我认为对于这位患者，应该先奥施康定加非甾体药物再加普瑞巴林，这样用可能更合适。

当然这个剂量怎么去调整，应该还要咨询你的临床医生。我个人认为现在奥施康定20mg＋非甾体抗炎药＋普瑞巴林75mg，早晚各一次，疼痛控制应该是没有问题。但是如果想更好的控制，可以评估肩胛骨破坏情况，打骨水泥应该更好。

. e# W! H% S. u: c

追问：神经妥乐平如果还是想继续服用的话，可以跟上面几个联合吗？或许患者是想缓和一下白蛋白紫杉醇的神经损害的副作用所以使用的。

, `, Z% Z( |1 t, A; D6 ^9 n; {王教授解答：如果是想缓解白紫的神经损害副作用，没有必要长期使用，一般两周就可以了。

& `' {4 _6 z2 y9 n7 q

问题三

男67岁，胃癌，胃溃疡，转移部位有肝单发，左锁骨，左腋下，腹腔，腹膜后淋巴结多发转移，肺结节考虑转移，未手术，未消融！化疗:奥沙，白紫，替吉奥，卡陪，伊立替康，顺铂；免疫:信迪利，恩沃利，卡度尼利；靶向:维迪西妥，阿帕替尼，安罗替尼；放疗:肝区10次，腹膜后淋巴结17次！

3 O# v" ~2 s8 C0 S- b

2月2号免疫治疗后在中医调理！目前所用药物有奥施康定，普瑞巴林，奥美拉唑，硫糖铝，氯化钾，升白片，护肝片，咖啡酸片，螺内酯片，莫沙必利片。
( f7 `7 \' J3 G1 _

想咨询王教授：目前主要是胃部疼痛，止疼药用的是奥施康定80mg+普瑞巴林150mg（单次），吃后疼痛可以忍受，但是还是感觉次次拉拉痛（基本不能吃喝，偶尔喝一点水，有反酸烧心，喝水都吐），感觉应该是胃溃疡的事，吃饭吃的很少，光吃药，这样情况怎么解决，尿滞留，大便每2-3天一次！

" l4 m! }! ^, {4 ]

王教授解答：

6 z9 T: F1 }/ j7 h

实际上这个病人是胃癌引起的消化道转移，包括内脏的淋巴结转移，他会有内脏痛。另外，我们不知道胃癌肿瘤的大小，胃癌肿瘤本身比较大或者皮革胃也一样会影响病人的进食和疼痛问题。

+ l* @! P2 x0 F" l

那从现在他的描述来看，还是一个多发转移的内脏痛，病人没有提到化疗的效果如何，但是从目前的表现来看，首先他的消化道功能是不好的，包括肠道紊乱，菌群紊乱，比如便秘、胃粘膜损伤等等。

) L$ v2 }: d2 F2 E

其实化疗本身对我们的消化道粘膜是有损伤的，化疗主要是通过阻断细胞的增殖达到治疗目的。我们人体的消化道系统，它的粘膜细胞也需要48小时左右进行更新一次。如果持续的化疗，消化道粘膜细胞更新不能，粘膜细胞就会凋亡。胃、小肠、大肠都会存在问题，但大肠的问题更为严重。

因为大肠里有我们食物残渣有大量的菌群，所以由于黏膜细胞的凋亡会引起病人的菌群紊乱，化疗也会引起菌群紊乱，同时肠道屏障也会受到损伤，出现肠瘘，导致病人往往会出现肠道一些炎症问题，患者大便功能提到了也不好，所以调整肠道功能是非常重要的。

第二要用些修复肠道粘膜的药，这些药物可以去咨询临床医生，同时修复肠道，保护肠粘膜，尤其胃肠粘膜制剂也是重要的。他也用了奥美拉唑，还有硫糖铝，就是氢氧化铝，实际上是保护胃粘膜的，但这个时候的胃实际上是胃酸不足的，虽然他也觉得胃有烧灼感、反酸，但实际上这时候胃酸是分泌不足的，这时候用奥美拉唑，未必有效。

* G% o9 ~/ _5 _8 D* ~8 O2 {

实际上如果你一味用一些抑制胃酸的药物，病人的消化能力就会下降，本身胃癌就已经影响消化能力，这个时候消化功能进一步下降的话，患者吃东西肯定是不行的。

所以我想应该调整一下治疗的思路，以修复肠道粘膜和胃黏膜的治疗原则为主，这样的话可能比一味的使用抑制胃酸的药更有价值。那止疼治疗实际上目前患者是典型的内脏痛，我们有很多临床医生在一些内脏痛时候也喜欢用普瑞巴林，实际上普瑞巴林是以治疗神经痛为主，对内脏痛有一定的好处，但是对这个病人我建议还是改用或者联合使用抗抑郁药，比如说米氮平、百忧解、黛力新等都可以，可以选择其中一个，我认为可能对疼痛的缓解会更好。

# f$ k& e+ ^6 X, u: w2 ^

同时来讲，如果胃没有出血问题，也可以试着用一些非甾体抗炎药，因为患者目前所有的治疗过程当中都会引起有炎性问题，所以减少炎症炎性的表达对整个镇痛是非常重要的。炎症本身就是一个疼痛放大器，所以很多的疼痛它实际上就是炎症的状态，患者可能觉得疼痛突然加重，但是实际上与病情无关，而是炎症给我们带来的问题。

所以我觉得还可以用对胃肠道副作用比较小的非甾体抗炎药，比如COX-2抑制剂，比如西乐葆、可塞风这些都可以，如果有条件的话可以静脉使用，尽快的控制症状，另外需要提醒，这位病人一定要注意有没有潜血，要查大便有没有潜在出血的，如果有，非甾体药物就不可以再使用。

追问：这位患者现在服用的奥美拉唑，还有硫糖铝，它是抑制胃酸的生成，是不是也是会对便秘有再进一步的加重的问题呢？

王教授解答：这位患者目前所有的治疗药物对便秘可能都是在加重的，比如说奥施康定肯定有便秘的副作用，这个便秘是不可逆转的。所以通便的治疗思路是以调整肠道菌群的方式来改善便秘的。

所以像这种病，我们一般建议用益生菌，膳食纤维，如果便秘非常严重，可以用通便药，食用油是最好，比如用点香油，用点橄榄油更有价值，因为这些油本身很温和，同时来讲它本身又可以给病人带来一些能量。

4 l* s6 L( ]$ A# L7 g" @

另外通过这种油的慢慢的浸入的方式，在整个通便的过程当中没有那么痛苦，而如果病人是用一些特别刺激的通便药必然会引起肚子疼的。所以我认为病人可以饮用一些油的这种润滑的方式达到既通便又改善肠道菌群，同时也得到粘膜修复的结果，这个是对他更有帮助。

问题四

女，54岁，肺腺癌，暂时没有转移部位。目前使用药品：奥希替尼联合赛沃替尼。奥希替尼耐药后 在后背右侧骨头和表面皮肤之间长了一个瘤子，后基因检测，开始加药，奥希替尼+赛沃替尼。奥希替尼是一天一粒  赛沃替尼是最小剂量在服用，本来是一天一粒，但是由于下肢水肿影响生活，医生让改成隔一天吃一粒。情况稍微好一些，但还是下肢到脚产生水肿，脚和腿很疼，影响日常走路，有时候晚上睡觉也会疼，突然间会感觉腿脚会僵硬 、抽筋。最近腹泻严重，瘦了很多。

想咨询王教授：目前下肢水肿导致的肢体疼痛该怎么办？腹泻严重，瘦的很快，怎么办？

5 x0 V/ e' t: E" \! W

王教授解答：

这位患者的下肢水肿疼痛主要是靶向药副作用导致，建议患者还要评估一下肾功。另外患者下肢疼痛，也包括抽筋，僵硬，关节的损伤等，如果是靶向药导致的，那一般的药物治疗是很难缓解的。但疼痛的问题也可以使用止疼药。

: Z3 l+ Z) m+ k; ?- w; {- c

患者还有腹泻，腹泻往往是靶向药对肠道黏膜损伤的结果，有些腹泻会排出乱糟糟的渣滓，有些腹泻就是水样便，而且次数很多，往往进食也差，所以病人快速消瘦，所以我们首先应该考虑怎么去修复肠道黏膜，另外，靶向药本身会抑制益生菌，导致肠道的菌群紊乱，再加上肠道粘膜损伤，最终可能导致病人整个肠道菌群的紊乱。

' b; Z- N1 d! R0 e2 r

修复肠道菌群，同时要给予病人止泻，止泻的方法也比较多，当然最好的止泻的药物应该是修复肠道功能，比如说既可以改善肠道菌群，又可以修复肠道黏膜，这种止泻药会更好。我们临床有很多矿物质止泻的制剂，这种药物只是把水分能吸纳很好，有一定的抗炎能力，但是这种药物不具备修复肠道粘膜的功能，也不具备改善肠道菌群的作用。所以从表面上看，大便好像成型了，或者说不像以前那么稀了，大便次数也减少，实质上肠道内环境并未得到改善。

. e. c; J- }; S

我们知道肠道微环境非常重要，所以对使用靶向药的病人，一定要注意肠道功能，因为很多靶向药吃完之后，肠道功能会发生损伤，最终导致病人的体能下降，抵抗力下降，对预后是不利的。

0 s& k2 h, P* q

靶向药本身对肝脏、心脏、血压等也是有影响的，只是不同的靶向药它的副作用表现是不一样的，所以从这一点来讲，我们要关注靶向药物的不良反应，要给病人个体化的修复治疗，通过多学科的团队来给支撑，包括营养支持、加肠道的功能的修复以及保肝等等，使病人治疗得到很好的结果，同时副作用也得到很好的控制。

! V/ x, a5 o- ?2 h8 f. |; h7 k