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[基础知识] 85%的肿瘤患者存在骨转移,掌握治疗方法提高生存率!

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43130 0 青菜567 发表于 2024-1-5 17:23:27 |

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作者:pear
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随着近日2023年医保目录公布,一些大家期盼已久的常用药也进入了医保减轻了大家的负担,其中就有大家关心的骨转移类药物。
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许多患者和家属可能认为,一旦发生骨转移,就意味着被“判了死刑”,这其实是错误的观点。如果我们能及时发现骨转移并尽早治疗,不仅能延缓骨痛,还能延迟或降低像骨折、脊髓压迫等骨相关事件(SREs)的发生,延长患者生命。
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今天我们就来聊聊骨转移的治疗及如何应对骨转针的不良反应。

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什么是骨转移?骨改良药物该怎么选?

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骨转移,顾名思义,就是肿瘤细胞转移到人体的骨骼中。当罹患一种癌症时,随着病情进展,癌细胞侵入血管,随着血液流动,有可能进入到骨骼中并继续生长,形成骨转移。(注意,骨转移和原发性骨肿瘤是两回事。)

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各类肿瘤发生骨转移的几率都比较高,比如前列腺癌85%,乳腺癌70%,肺癌30%-40%,肾癌20-25%等[2]。

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问:骨转移为什么可怕?
因为它容易引起的骨相关事件(SREs),如骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等会显著缩短肺癌患者的生存期,有研究显示生存时间可缩短一半[2]。

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问:骨转移有什么症状?
一部分人没有症状;
一部分人会出现如下常见症状:
1、骨痛
2、病理性骨折(容易和外伤混淆)。
3、脊髓压迫的症状,比如类似腰椎间盘突出的表现、下肢的不适甚至大小便功能的障碍。
4、血生化检查中出现血钙增高等表现。
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问:为什么还需要骨改良药物?
因为化疗等方案仅能杀灭恶性肿瘤细胞,并不能从根本上修复破坏的骨质,骨相关事件发生比例依然较高。骨改良药物则可以保护我们的骨骼,缓解疼痛,延迟或降低骨相关事件的发生。
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研究发现,如果能够在骨转移确诊后3个月以内联合骨改良药物治疗,可以显著降低患者骨相关事件发生率[3]。

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问:骨改良药物怎么选?
具体该选哪种骨保护药物进行治疗,需要根据患者病情、身体情况以及经济条件来决定。比如长期应用唑来膦酸后骨转移部位情况稳定,可以与医生商量降低给药频率至12周一次。虽然是辅助用药,剂量的增减也尽量在医生的评估下进行,力求获得最大的临床收益。

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图片来源:摄图网
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骨转移药物有哪些?不良反应如何应对?
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骨改良药物主要包括双膦酸盐类药物(主要是唑来膦酸)和地舒单抗,也是大家常说的“骨转针”。

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1、双膦酸盐

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01、作用机制
根据双膦酸盐 P-C-P 结构的 R2 侧链上是否含氮原子,可分为含氮BPs(帕米膦酸、伊班膦酸、唑来膦酸)和不含氮BPs(依替膦酸、氯膦酸)。
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02、双膦酸盐根据作用强度和上市时间可分为三代
理论上第三代 BPs 作用强度是第一代 BPs 的 1000 ~ 100 000 倍。实际应用中,通过不同给药途径、剂量调整降低作用差距。
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注意:双膦酸盐骨转针的主要作用是延缓病灶部位被肿瘤破坏的进程、肿瘤缩小后促进修复以及缓解局部疼痛。一般不能直接治疗转移瘤,通常作为全身抗肿瘤治疗的辅助用药。
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2、地舒单抗
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01、作用机制
特异性靶向RANKL抑制剂。RANKL是破骨细胞上RANK受体的配体,二者结合促进破骨细胞的成熟。地舒单抗阻止了RANK的结合,也就抑制了破骨细胞的形成,降低骨吸收。

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同时,由于乳腺癌等肿瘤细胞上也表达RANK,地舒单抗也可以直接杀伤肿瘤细胞,抑制骨转移。

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地舒单抗用于实体瘤骨转移推荐剂量为每4周一次,一次120mg。

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在2023年版国家医保药品中,地舒单抗注射液也新增了医保适应症,详情可以点击阅读《地舒单抗进医保了!治疗骨转移我们“有计可施”》
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02、地舒单抗与双膦酸盐对比
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优点:

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  • 地舒单抗具有靶向的、直接的抗肿瘤作用。
  • 地舒单抗通过非特异性网状内皮系统代谢,而不是双膦酸盐的肾脏代谢,因此更适合肾功能差的患者
  • 皮下注射,比静脉注射更方便。
  • 可用于双膦酸盐疗效不佳或渐渐失效的患者。

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注意:
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  • 地舒单抗不要轻易停药或换药。有报道其停用后多发性骨折的风险反而上升,建议停药后六个月内用双膦酸盐药物过渡,防止骨溶解现象反弹;
  • 地舒单抗引起颌骨坏死和低钙血症的概率比唑来膦酸要高一些

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3、骨转针常见不良反应及注意事项

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(1)颌骨坏死:
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长期应用双膦酸盐会增加颌骨坏死的风险,尤其是唑来膦酸。口腔状态不佳的患者可以改用伊班膦酸或暂时停药。(点击阅读《骨转针最严重的副作用,如何应对?》)
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注意事项:
  • 在应用双膦酸盐治疗前检查口腔,避免牙科手术或等口腔内伤口愈合后再继续治疗;
  • 注意口腔卫生,必要时加用抗菌药物预防口腔感染及颌骨坏死;
  • 至少每年两次全面的口腔检查;
  • 治疗结束后的仍应进行口腔定期随访。

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小爱提醒
之前论坛患者家属与我们分享了自己母亲因为“使用地舒单抗期间拔牙后引起上颌骨坏死”的求助帖,小爱将讨论帖子进行整理,供大家参考,希望能帮助大家抗癌成功!点击阅读《肺癌患者真实分享:上颌骨坏死我们决定这样自救》。
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(2)肾毒性:
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双膦酸盐可能导致患者肾功能受损,合用同样有肾毒性的铂类或自身肾功能不全的患者慎用。肌酐清除率≥30 mL/min的患者注射唑来膦酸需减量,也可以输注帕米膦酸或伊班膦酸;肌酐清除率<30 mL/min的患者输注伊班膦酸需减量。

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注意事项:
  • 使用骨改良药物前应进行肾功能评估;
  • 定期检测肾功能相关指标,重点关注血肌酐指标,监测电解质水平,及时予以对症处理,必要时调整骨改良药物剂量,可降低肾不良反应发生率;
  • 地舒单抗不经肾脏代谢,当患者出现肾功能下降时,应充分排查其他原因。
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(3)低钙血症:

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血钙水平低或肾功能不全的患者发生低钙血症的风险更高。

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注意事项:
  • 每天至少补充钙 (500 mg) 和维生素D(400 IU) [34];
  • 定期监测电解质水平(血钙指标),注意和治疗前进行比对;
  • 定期复查心电图。

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(4)流感样症状:

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骨改良药物流感样症状的发生率约为19.8%,一般发生于首次注射后 3天内,症状多为轻至中度,如发热、疲乏、寒战及关节或肌肉疼痛等。双膦酸盐引起的流感样症状在初始用药的第 24~48小时达到高峰,3天后逐渐缓解。
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注意事项:
  • 对于体温 <38.5℃ 的发热患者,可采用物理降温;
  • 对于体温 ≥38.5℃ 患者,建议给予解热镇痛药物及补液等对症支持治疗;
  • 对于持续高热的患者,可考虑联合地塞米松等激素类药物治疗。
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图片来源:摄图网

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日常护骨的3点诀窍
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1、
食物补钙:许多食物中也含有丰富的钙,例如酸奶、牛奶、沙丁鱼、三文鱼、海带、紫菜虾皮以及豆类、绿叶蔬菜、粗粮等,这些食物中都含有丰富的钙和多种维生素、矿物质等,是肿瘤骨转移患者补钙的优选途径之一[4]。

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维生素D:对于正在使用骨保护药物的骨转移患者来说,建议每日定时服用足量的钙片(≥500mg)和维生素D(≥400IU),可以随餐或在餐后一小时服用,以促进钙和维生素D的吸收。
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数据显示,在骨保护药物治疗期间,未补充维生素D和口服钙剂会使低钙血症的发生率升高5~6倍,如果治疗前血钙低于正常水平或肾功能不全,还会进一步增加低钙血症的发生风险[5]。更多补充维生素d信息[color=var(--weui-LINK)]点击阅读《这种维生素很多癌症患者都缺,补好了活得更好!》
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温馨提醒:
高钙血症要避免补钙,否则容易导致厌食、恶心、呕吐、便秘、腹痛、嗜睡,甚至意识模糊及昏迷等。

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2、
日晒:适当日晒有助于钙的合成吸收,特别是冬季,做好保暖措施后沐浴阳光还会让心情更好。

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3、
发生骨转移的患者,特别是脊椎、腰椎转移的患者最好睡硬板床,如果转移发生在下肢,应尽量避免负重,减少活动量。与此同时,尽量减少触摸或按摩肿块。
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大家可以使用合适的助行器,穿防滑鞋,保证房间有足够的亮度,防止跌倒而引起骨折。在生活中不要提拿或高举重物,也不要突然转头、弯腰,更不要做剧烈活动。更多运动信息点击《2023年权威指南推荐,这样做帮助癌症患者活得长!》
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图片来源:摄图网

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小爱提醒
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对于骨转移的治疗早发现、早治疗迫在眉睫!患者需要按时复查,居家时密切关注身体异常,特别是高发人群和好发部位。
高发人群:肺腺癌骨转移发生率最高,其次为小细胞肺癌和鳞癌。
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好发部位:发生于脊柱者占50%,股骨占 25%,肋骨和胸骨占12%。

# @5 o. Y4 x+ H! [, {
深入了解骨转移后其实它“有迹可循”,也“有计可施”,因此如果你经常出现莫名肩膀疼、腰背疼痛、或肢体麻木,就需要警惕骨转移的发生,应立即到医院检查,比如血液检查、影像检查,尽早发现,尽早治疗。祝大家都能“强筋壮骨,不惧癌症”!

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更多好文

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参考文献
[1]《肺癌骨转移治疗专家共识(2019版)
[2] 董智,赵军,柳晨,等.肺癌骨转移诊疗专家共识(2019版)[J].中国肺癌杂志,2019,22(04):187-207.
[3]Yang Y, Ma Y, Sheng J, et al. A multicenter, retrospective epidemiologic survey of the clinical features and management of bone metastatic disease in China. Chin J Cancer. 2016;35:40. Published 2016 Apr 25. doi:10.1186/s40880-016-0102-6
[4] 上海市卫生健康委员会. 补钙前应先知道的补钙知识[EB/OL]. [2023-4-23].
[5] 北京医学奖励基金会肺癌青年专家委员会, 中国胸外科肺癌联盟. 肺癌骨转移诊疗专家共识(2019版)[J]. 中国肺癌杂志, 2019, 22(04): 187-207.
[6]1.中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组, 中国抗癌协会国际医疗交流分会. 骨改良药物安全性管理专家共识 [J] . 中华肿瘤杂志, 2021, 43(6) : 622-628. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20210413-00312.
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