直肠癌有哪些靶向药可以用？
本帖最后由 行者老金 于 2018-4-30 22:23 编辑抗血管生成药物(贝伐珠单抗、阿柏西普、瑞戈非尼)和抗表皮生长因子(EGFR)单克隆抗体(西妥昔单抗和帕尼单抗-在RAS基因野生型CRC患者)。
一、抗血管生成药物
1、贝伐珠单抗
贝伐珠单抗，又称安维汀，是一种重组的人源化单克隆抗体IgG1。主要是通过与循环中人血管内皮生长因子(VEGF-A)结合并阻断其生物活性结合，并可增强化疗药物活性。多项研究结果均表明，其与一线化疗联合可不同程度提高晚期CRC患者有效率、延长生存时间。而且，在出现疾病进展后，可继续使用安维汀，并且仍可为患者带来生存获益。其毒副反应主要包括：高血压、蛋白尿、动脉栓塞、粘膜出血、消化道穿孔、延迟伤口愈合等，使用时需密切关注。值得注意的是，安维汀并不增加化疗相关毒性。
2、阿柏西普
阿柏西普是一种重组人融合蛋白，与循环中VEGF紧密结合，使其不能与细胞表面受体相互作用，它主要是抑制VEGF的A型和B型以及胎盘生长因子，比目前可用的抗血管生成药物如贝伐珠单抗有更广泛的作用机制。2012年美国FDA批准其联合传统的FOLFIRI方案(伊立替康、亚叶酸钙、5-氟尿嘧啶)二线治疗已使用含奥沙利铂方案疾病出现进展的病人，无论患者先前是否接受过安维汀治疗。阿柏西普具有与安维汀相似的毒性，但增加化疗相关毒性。中国目前尚未获批。
3、瑞戈非尼
瑞戈非尼是一种口服多激酶抑制剂，在临床前研究中，regorafenib能够抑制数个促血管生成VEGF受体酪氨酸激酶，这些激酶在肿瘤的血管生成中发挥着重要作用。该药还可以抑制癌和肿瘤微环境中的多种激酶，包括VEGFR
1-3, KIT, RET,
PDGFR及FGFR。最新的研究结果显示，瑞戈非尼可使接受标准治疗后，肿瘤仍处于进展期的转移性CRC患者的总生存期获得明显提高。其毒副反应主要包括：手足皮肤反应、高血压、疲乏、高胆红素血症、肝酶水平升高等。主要适用于用于体力状态好、有足够器官功能的患者。目前已被获准在全球50多个国家里用于治疗转移性CRC的治疗，但中国尚未获批。
二、抗EGFR单克隆抗体
1、西妥昔单抗
西妥昔单抗是一种人鼠嵌合型的IgG1单克隆抗体，多种癌细胞表面的EGF受体特异性结合，并竞争性阻断EGF和其他配体，通过对与EGF受体结合的酪氨酸激酶(TK)的抑制作用，阻断细胞内信号转导途径，从而抑制癌细胞的增殖，诱导癌细胞的凋亡。无论是在一线、还是二线治疗中，西妥昔单抗联合化疗均能为患者带来生存获益，而且，对于化疗失败患者，西妥昔单抗与最佳支持治疗相比，西妥昔单抗能够延长生存时间。主要副反应包括：座疮样皮疹(过敏反应)、低镁血症等。
2、帕尼单抗
帕尼单抗是第一个完全人源化的IgG2单克隆抗体，作用机制与西妥昔单抗相同。而且更易与EGFR结合有效阻滞下游信号通路传导。RAS野生型转移性结直肠癌的治疗选择包括帕尼单抗联合
FOLFIRI 或 FOLFOX，作为一线或是二线治疗，帕尼单抗单药也可作为三线及以上的治疗选择。副反应与西妥昔单抗基本相同，目前尚未在中国获批。
除了上述靶向药物之外，目前有多种新型的靶向药物正处于临床试验阶段，相信在不久的将来，会有越来越多的靶向药物用于晚期CRC的治疗，为患者带来更多的临床获益.
靶向药物疗效预测与个体化治疗
KRAS突变型患者无法从抗EGFR抗体治疗中获益，对这部分患者的治疗研究必然成为新的研究热点。同时，即使是KRAS野生型患者，也非100％从抗EGFR抗体治疗中获益，这也必将成为继续研究的问题。
KRAS基因
KRAS基因与抗EGFR抗体疗效的相关性使结直肠癌的治疗真正进入了个体化治疗时代。
KRAS蛋白为EGFR信号通路下游区小分子G蛋白。KRAS基因突变可使该通路异常活化，从而影响EGFR抑制剂的疗效。目前，KRAS基因的突变检测主要集中在密码子12和13。在西方结直肠癌患者人群中，KRAS突变型约占40％，在中国该比例约为35％~40％。
2008年一项研究显示，对于KRAS野生型患者，与最佳支持治疗相比，西妥昔单抗单药治疗可显著延长患者OS(9.5个月对4.8个月，P<0.001),但KRAS突变型患者却未能从中获益。在OPUS研究中，对于KRAS野生型患者，西妥昔单抗联合FOLFOX治疗组较单纯FOLFOX组的PFS显著延长(7.7个月对7.2个月)，但联合组KRAS突变型患者的PFS甚至劣于单纯化疗组(5.5个月对8.6个月)。CRYSTAL研究亦显示，对于KRAS野生型患者，FOLFIRI联合西妥昔单抗治疗组较单纯FOLFIRI组的PFS有所延长，但KRAS突变型患者的PFS未明显延长。另外，有关KRAS基因突变状态和帕尼单抗疗效的研究也证实，联合帕尼单抗治疗对KRAS野生型患者的疗效优于KRAS突变型患者。
目前，关于KRAS基因突变状态对抗EGFR单抗疗效影响的机制尚不清楚，但可以肯定的是，抗EGFR单抗的疗效限于KRAS野生型患者。
其他生物标志物
EGFR胞内主要信号传导通路包括2条。1条是与细胞增殖相关的RAS-RAF-MEK-MAPK通路，另1条是与细胞存活、活动相关的PI3K-PTEN-AKT通路(见图)。KRAS基因突变状态可影响抗EGFR抗体疗效，但这只能解释约40％KRAS突变型患者接受抗EGFR抗体治疗无效，另有30％~40％患者虽为KRAS野生型，但仍治疗无效。因此，在进行KRAS基因研究的同时，针对BRAF、PI3K和PTEN基因与抗EGFR抗体疗效的研究也在进行。
一项回顾性研究显示，79例KRAS野生型结直肠癌患者接受抗EGFR抗体治疗，其中BRAF突变型患者11例，无1例抗EGFR治疗有效，而BRAF野生型中有效者为22/68例，PFS和OS均长于突变型患者。
尚待解决的问题
针对不同靶点的靶向药物联合治疗晚期结直肠癌的疗效是否优于单药治疗?靶向治疗在早期结肠癌辅助治疗中的作用如何?
多靶点药物联合
针对EGFR和VEGF的两类靶向药物在结直肠癌治疗中均显示出了良好疗效，是否可将两类靶向药物联合?联合的疗效是否优于单药?起初的一些Ⅱ期临床研究显示，联合治疗的疗效不错，但随后的Ⅲ期临床试验结果改变了这种预期。无论西妥昔单抗还是帕尼单抗，与化疗+贝伐珠单抗方案联合一线治疗mCRC，均显示疗效无明显提高而毒性增加。
辅助治疗
靶向药物一线治疗mCRC的良好疗效，使其在结直肠癌辅助化疗中的尝试成为可能。但2009年NSABP-C08研究却得出了令人失望的结果。该研究纳入2672例Ⅱ期或Ⅲ期结肠癌术后患者，并将其随机分为mFOLFOX6组或mFOLFOX6联合贝伐珠单抗组。结果显示，联合组早期结肠癌患者的3年无病生存期(DFS，HR=0.89，P=0.15)未见改善，且高血压、疼痛、蛋白尿和手术创口并发症的不良反应发生率明显高于单纯化疗组(P<0.001)。因此，目前不推荐将靶向药物应用于辅助治疗。
类似的辅助治疗研究AVANT(比较FOLFOX4、FOLFOX+贝伐珠单抗和XELOX+贝伐珠单抗的疗效)和PETACC 8(FOLFOX±西妥昔单抗)正在进行中，期待其结果能为靶向药物在结肠癌辅助治疗中的作用给出答案。 本帖最后由 xiaoxue0219 于 2018-5-15 09:26 编辑
基因检测——野生型，求问口服——靶向药！！！
求助行者老金和其他厉害的版主，爸爸直肠癌肝转移，术后12个化疗，指标仍然超标，肺，胰头旁，腹膜，肠系膜都有小结节或多发致密点状影，基因检测KRAS,NRAS,BRAF检测结果均为野生型，阴性。
大夫推荐爱必妥联合化疗，可是费用实在太高，而且父亲经过12个化疗身体虚弱，实在不想再化疗了。
求问大家有没有口服靶向药适合父亲服用，谢谢大家了 xiaoxue0219 发表于 2018-5-15 09:20
基因检测——野生型，求问口服——靶向药！！！
求助行者老金和其他厉害的版主，爸爸直肠癌肝转移，术后12 ...
点滴的药物吸收容易一些 KRAS基因第2外显子突变提示Ⅲ期结肠癌复发时间更短
一项Ⅲ期试验（PETACC8）数据分析显示，对于接受FOLFOX辅助化疗加或不加西妥昔单抗治疗的Ⅲ期结肠癌患者，其KRAS基因第2外显子突变预示肿瘤复发时间（TTR）更短，这与密码子12突变显著相关，但与密码子13突变无关。（Ann Oncol. 2014年10月6日在线版）
该研究纳入PETACC8试验中1657例Ⅲ期结肠癌患者，并分析外显子2突变（不包含BRAF突变患者）对这些患者的预后影响。由于FOLFOX联合西妥昔单抗组和FOLFOX组两组的TTR和DFS均无差异，因此两组资料匹配。采用Cox比例风险模型分析KRAS状态与TTR和DFS的关系。
结果显示，1657例患者中有638例存在KRAS基因突变，突变患者复发时间更短（P<0.001）。与野生型相比，密码子12突变与肿瘤在更短时间内复发显著相关（HR=1.67; 95%CI 1.35-2.04, P<0.001），而密码子13突变则无相关性（HR=1.23, 95% CI 0.85-1.79, P=0.26,）。
另外，亚组分析显示，KRAS状态仅影响远端结肠癌患者（1043例患者中有692例为野生型，351例为突变型）的复发和DFS；对于远端结肠癌患者，KRAS密码子12突变的患者复发风险显著增高（HR=1.96; 95%CI 1.51-2.56, P<0.0001），密码子13突变的患者复发风险的增加处在显著性边界(HR=1.59; 95%CI 1-2.56, P=0.051)。据此推论，后续临床研究需将肿瘤部位与KRAS突变状况都作为分层因素纳入考虑。 KRAS基因2号外显子野生型转移性结直肠癌一线治疗 FOLFIRI联合西妥昔单抗生存获益优于联合贝伐珠单抗
本月《Lancet Oncology》杂志发表的Ⅲ期临床研究——FIRE-3研究结果提示，在KRAS基因2号外显子野生型转移性结直肠癌一线治疗中，FOLFIRI联合西妥昔单抗（爱必妥）方案治疗患者的总生存期优于FOLFIRI联合贝伐珠单抗（安维汀）方案治疗患者。（Lancet Oncol. 2014，15：1065）
该研究显示，尽管两组患者间肿瘤客观缓解率无显著差异，但是仍然观察到总生存期的延长。
研究共分析了592例KRAS基因2号外显子野生型的结直肠癌患者，这些患者分别接受FOLFIRI联合西妥昔单抗（一种表皮生长因子受体抑制剂）或贝伐珠单抗（一种血管生成抑制剂）的治疗。所有患者入组由116家奥地利和德国的癌症中心完成。
前期研究结果提示，转移性结直肠癌患者接受西妥昔单抗或贝伐珠单抗联合FOLFIRI方案化疗可带来获益。而本研究是第一项对比这两种联合用药方案的随机研究。
该研究并没有达到其主要研究终点即客观缓解率的差异，西妥昔单抗治疗组患者的客观缓解率为62%，而贝伐珠单抗组患者的客观缓解率为58%（OR=1.18, P=0 .18）。其中，西妥昔单抗组患者中13例（4%）达到完全缓解，而贝伐珠单抗组患者中4例（1%）达到完全缓解。
西妥昔单抗组患者中位治疗持续时间为4.8月，而贝伐珠单抗组为5.3月。两组患者的中位随访时间分别为33月和39月。无进展生存期方面，两组患者间没有出现统计学差异，其中西妥昔单抗组中位无进展生存期为10月，而贝伐珠单抗组为10.3月（HR=1.06，P=0.55）。然而总生存期方面，西妥昔单抗组患者中位总生存期为28.7月，而贝伐珠单抗组则为25月，组间差异达到统计学水平（HR= 0.77，P=0.017）。
所有患者中最常见的3-4级不良事件为血液学毒性，西妥昔单抗组中发生率为25%，贝伐珠单抗组中为21%。其他的高等级不良事件还包括皮肤反应（26% vs. 2%）和腹泻（11% vs. 14%）。
在RAS基因所有外显子都没有突变的患者亚组分析中，西妥昔单抗组患者和贝伐珠单抗组患者组间差异更为明显，其中位总生存期分别为33.1月和25.6月（HR=0.7，P=0.011）。文章作者总结认为，“该研究数据提示，在RAS基因野生型的转移性结直肠癌患者的一线治疗中，应选择FOLFIRI联合西妥昔单抗方案进行治疗”。
尽管如此，联合一线化疗方案时西妥昔单抗是否是更优的药物目前仍然没有定论。在一篇与该文章同时发表的评论中，英国皇家马斯登NHS基金会的Francesco Sclafani医生和David Cunningham医生认为，“FIRE-3研究没有提供足够的证据支持在所有RAS野生型肿瘤患者的治疗中常规应用西妥昔单抗而非贝伐珠单抗。”
该评论的作者指出，CALGB/SWOG 80405研究中两种抗体联合化疗得到了和本研究类似的结果。同时，他们还强调，在本研究中，总生存为次要研究终点，且两组患者的生存曲线之间差异出现较晚，提示患者疾病进展后的治疗对其生存结局产生了一定影响。
原文发表于《全球肿瘤快讯》
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