21基因检测—帮你决定到底要不要化疗
作者：淼淼
众所周知，乳腺癌是一类具有异质性的肿瘤，不同患者的治疗方法和疗效都不尽相同。
近年来，以手术为中心,以放化疗、内分泌治疗为辅助的综合治疗模式显著降低了乳腺癌患者的复发和病死率,但仍有一部分患者化疗获益较少,在予以相同临床干预情况下，预后情况大相径庭。因此，是否需要辅助化疗是许多患者需要面临的问题。
传统观念上，是否采取辅助化疗主要取决于患者年龄以及肿瘤的临床病理学特征，但由于具有相似临床病理特征的肿瘤可能具有不同的转移潜能，因此这种预测化疗获益的方法并不理想。
好在近年来，随着分子分型、基因检测等技术的深入研究，乳腺癌的治疗模式也逐渐精准化、个体化。为了更准确的预测患者预后并更好的制定全身治疗方案，多种评估肿瘤基因谱或分子生物标志物的多基因检测方法被提出。其中目前最被广泛应用的就是21基因检测，成为美国临床肿瘤协会（ASCO）、美国国家综合癌症网络（NCCN）指南中推荐使用的基因检测项目。
什么是21项基因检测？
乳腺癌21基因检测是指检测乳腺癌肿瘤组织中6组，共21个不同基因的表达水平，包括增殖组Ki-67、Survivin、CyclinB1、MYBL2；侵袭组：Stromelysin3、Cathepsun L2; HER2组：GRB7、HER2；雌激素组ER、PR、Bcl-2、SCUBE2；和其它组：GSTM1、BAG1、CD68；以及参照基因组Beta-actin、GAPDH、RPLPO、GUS、TTFRC。
其中的激素相关基因组、GSTM1和BAG1 是有利基因，而增殖相关基因、HER2 相关基因、侵袭相关基因和 CD68 是不利基因。
通过检测21个基因，观察它们之间的相互作用，我们可以判断肿瘤特性，从而可预测乳腺癌复发指数以及接受化疗的效益比。
所有乳腺癌患者都适合21基因检测吗？
并不是，乳腺癌21基因检测主要适用于临床诊断为激素受体（HR）阳性、HER-2受体阴性、淋巴结阴性的早期乳腺癌患者（肿块大于0.5cm）。如淋巴结发现有1-3枚转移，21基因检测可以辅助参考指导术后化疗；而针对HER2阳性、或者是三阴性的病人，目前并没有临床证据证明21基因检测对术后化疗指导的准确性。
21基因检测是如何指导患者的呢？
在这里我们就不得不先提到一个乳腺癌复发评估方法—RS评分。它是一个介于0-100之间的数值。
当患者拿到检测报告时，看到评分＜18就可以被划分为低复发风险，这说明乳腺癌复发的机率很低，但与此同时也就预示着患者越不容易在化疗中获益，可单独使用内分泌治疗，不过要注意的是，低复发指数并不表示乳腺癌不会复发；当复发指数为18~30分则是中复发风险，可结合临床病理等因素决定辅助治疗放疗；＞30分就可以判定为高复发风险，这类患者可以从辅助化疗中获益。不过同样的，高复发指数也不一定代表示乳腺癌就一定复发。
此外，虽然目前指南建议在淋巴结阴性患者中使用21基因检测，而淋巴结转移阳性（１～３枚）转移应采取化疗来降低复发风险，改善预后。但近期，RxPONDER研究相关结果在《新英格兰医学杂志》发表。
结果表示对于RS≤25分伴有1-3枚腋窝淋巴结转移的HR+/HER2-绝经前早期乳腺癌患者，化疗联合内分泌治疗可使患者在iDFS（无浸润性疾病生存期）与DRFS（无远处复发生存期）获益更大，而在绝经后女性患者中并未观察到相似获益数据。
在2011年2月至2017年9月期间，共有5083名参与者接受了随机分组。除99名患者无效退出外，其中402名参与者被指定接受化学内分泌治疗(16.2%)，144名参与者被指定接受内分泌治疗(5.8%)。
在化学内分泌组中，绝经前妇女的首选化疗方案是蒽环类和紫杉烷(54%)，绝经后妇女的首选化疗方案是紫杉烷加环磷酰胺(57%)。随机分组后12个月内，12.7%的绝经前妇女(化学内分泌组为6.3%，单纯内分泌组为19.0%)出现卵巢功能抑制(以下简称卵巢抑制)。在单纯内分泌治疗组，101名40岁或更小的参与者中，36.6%接受了卵巢抑制治疗。
经过3.5年的中位随访，在整体试验人群中，研究人员没有观察到化学内分泌治疗的无侵袭性疾病生存期明显长于内分泌治疗。总的5年无浸润性疾病生存率为91.6%。化学内分泌组参与者的5年无浸润性疾病生存率为92.2%，相比之下，仅内分泌组参与者的无侵袭性疾病生存率为91.0%。
根据绝经状态，所有参与者中复发得分为25或更低的参与者的无侵袭性疾病和无远处复发存活率。
从目前的研究趋势来看，肿瘤的潜在遗传基因在预测其行为方面可能比患者的个人特征或恶性肿瘤的总体分期和分级更为重要。或许在不久的将来能够有更多的探索以更好的评估患者病情，给予最适合的治疗方案，实现个体化治疗。目前21基因检测的数据都来自于国外，因此在国内不同的医生对于21基因检测有着不同的看法。我们也期待研究人员开展中国试验，探索中国数据，来证明21基因检测对中国患者的有效性。
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