肺癌合并肺栓塞：肺癌患者的致命一击
作者：saturn
静脉血栓栓塞症（VTE）是血液在静脉系统内异常凝结，阻塞血管而引起的一系列病症，主要包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）。要知道，癌症可以大大增加血栓的形成风险，而DVT和PTE都可能使患者发生致命危险。虽然DVT大多发生在腿部的深静脉，但当这类血凝块游离进入肺部时，也会促使PTE的发生。
肺栓塞在肺癌中较为常见，且会直接降低患者的生存率！
一项大型回顾性研究表明，肺栓塞在肺癌患者中很常见且对肺癌发展有着重要的影响，二者的合并发生率为3.7%。另一项研究也证实，PTE会显著降低肺癌患者的生存率，约10% 的肺癌患者尸检报告显示出肺栓塞是死亡原因的证据。
这项研究共纳入80例肺癌患者，其中男、女各40例，年龄(65.8±11.3)岁；其中PTE组35例，单独DVT组45例。统计数据显示，肺癌合并VTE患者中位生存时间为9个月，其中PTE组为5个月，单独DVT组为15.6个月，79.2%的肺癌合并VTE患者死于VTE确诊后的1年内。可以看到，PTE组患者的中位生存时间明显短于单独DVT组，这提示肺癌合并PTE患者的死亡风险可能要大于合并DVT的患者，但这一结论仍需进一步研究加以证实。
值得注意的是，PTE症状在临床上极易被误认为是肺癌症状或肺癌治疗的副作用。一项荷兰的研究显示，在接受常规计算机断层扫描以进行分期或治疗反应评估的肺癌患者中，经常会诊断出临床中未被识别的肺栓塞（UPE），约占1－5%。研究人员认为，随着影像技术的进步，UPE的发生率可能会进一步增加。从放射学特征来看，UPE与症状性 PTE 相似，约50%的 UPE 位于中央肺动脉，约30%的 UPE累及双肺。癌症患者的 UPE 依旧不是一种良性疾病，其复发性静脉血栓栓塞事件、出血和死亡率都与有症状的 PTE 癌症患者相当。目前的指南建议 UPE 患者应接受与症状性的 PTE 患者类似的初始和长期抗凝治疗[３]。
那么肺癌患者的血栓是如何导致的呢？
其实，所有癌症患者都有发生 DVT 和 PTE 的风险。专家表示，这可能是因为癌症会损害人体参与凝血的组织。其中，肺癌是最有可能与肺部血凝块共存的癌症。研究发现，临床上最常在确诊肺癌后的 6 个月内诊断出肺部血栓，而III期和IV期肺癌患者发生 PTE 的风险更高。
同时，一些药物治疗也会增加患者的凝血风险，包括：用于治疗癌症的血管内皮生长因子 (VEGF) 抑制剂，如贝伐单抗；酪氨酸激酶抑制剂，如舒尼替尼,还有索拉非尼、来那度胺、他莫昔芬、顺铂、L-天冬酰胺酶、沙利度胺等。
此外，导致DVT发生的一些额外风险因素还包括患者本身患有另一种会增加血栓风险的疾病，或者曾接受过一些贫血的治疗，有抽烟习惯，年龄超过 65 岁，习惯长时间坐着或躺着，使用过其他激素疗法，有血栓家族史，体重超重，以及近期接受过手术等。
一旦肺部进入血凝块该如何治疗和护理呢？
血液凝块流到肺部是一种致命的危险因素，需要立即就医。识别PTE的症状包括咳血、胸痛、经常突然出现呼吸急促、头晕目眩、心跳加速和意识丧失等，但及时的治疗和护理可以明显提高患者的存活率。
对PTE的治疗通常是减小血凝块以防止形成大凝块，临床上一般会采取注射或口服血液稀释剂，防止新的血凝块形成。极少数情况下，如果血液稀释剂未起到有效作用，那么医生可能会建议进行手术以去除凝块，或安装防止凝块进入肺部的装置。
另外，还有一种情况需要注意，那就是DVT。这是一种非常危险的血凝块，通常在腿部形成，但也可能发生在身体的其他部位。虽然所有癌症患者都有发生 DVT 的风险，但肺癌患者发生 DVT 和 PTE 的风险都会更高。
临床上对DVT 的治疗方法包括：使用抗凝剂或血液稀释剂，以及安装下腔静脉过滤器，将其插入动脉可以在血凝块到达肺部之前捕获血凝块。当然，手术也是治疗DVT的有效方法，例如血栓切除术和取栓术，就是将血凝块从腿部或肺部去除的外科手术。
目前多项研究表明，PTE 合并肺癌患者的生存时间明显少于仅患肺癌的患者。2003 年 1 月至 2009 年 3 月期间，一项纳入8014 名肺癌患者的大型回顾性研究表明[４]，PTE 合并肺癌患者的平均生存时间仅为 8.9 个月，而单独患有肺癌的患者则为 22.5 个月。
实线：仅患有肺癌患者生存时间，虚线：肺癌合并肺栓塞患者的生存时间
需要强调的是，每位肺癌患者的情况都具有一定的独特性，尤其是合并肺栓塞的患者更是如此，临床上需要结合肺栓塞的发展前景制定个体化的治疗方案。毕竟虽然肺癌合并肺栓塞的危险性很高，但及时的治疗对延长患者的生存时间依旧有显著的帮助。
参考文献
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6134828/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25312667/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24862140/
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0169500209005923?via%3Dihub 论坛深度好文关注
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