黑色素瘤规范化诊疗助力患者活得久、活得好
作者：许柯
虽然黑色素瘤相较于肺癌、乳腺癌等常见癌种在我国较为罕见，发病率仅为0.5/10万到1/10万， 但由于患者普遍缺乏对疾病本身和对规范化诊疗的认识，使得黑色素瘤在我国的治疗效果并不好。随着医学水平的不断发展，越来越多新的治疗方式出现在黑色素瘤的治疗领域，为患者带来更好的生存的同时，也让黑色素瘤治疗的规范化变得更加重要。那么规范化的诊疗究竟能为黑色素瘤患者带来什么呢？与癌共舞论坛荣幸邀请到郑州市第三人民医院黑色素瘤及肿瘤综合治疗内科张维真主任为我们讲解黑色素瘤规范化诊疗的意义。
专家介绍
黑色素瘤治疗的发展
1804年Rene Laenneic第一次提出黑色素瘤是一种特殊的实体肿瘤。黑色素瘤发现后的近两百年里，很难研制或发现一款合适的治疗药物，除了化疗药物达卡巴嗪外几乎没有一款适用于黑色素治疗的药物，而达卡巴嗪单药或联合化疗的有效率仅10%～20%。
20世纪70年代，有科学家发现黑色素瘤有自发消退的现象，此次发现可视为黑色素瘤免疫治疗的开端。直到2011年，CTLA-4单抗在黑色素瘤患者的临床研究中取得巨大突破，被FDA批准用于治疗不可切除或转移性黑色素瘤。这也标志着实体肿瘤的免疫治疗开启了一个全新的时代。而后PD-1/PD-L1产品的首个适应症也多为黑色素瘤治疗领域，说明黑色素瘤具有很强的免疫原性，引领着整个实体瘤的免疫治疗。
同样是2011年，首款黑色素瘤的靶向药物维莫非尼获批用于有BRAF突变的晚期黑色素瘤患者的治疗。两年后，BRAF抑制剂和MEK抑制剂的获批标志着黑色素瘤的靶向治疗迎来“全盛时期”。2017年，研究人员发现将BRAF抑制剂和MEK抑制剂联合使用可进一步提升两者的治疗效果，从此黑色素瘤的治疗开启了“双靶时代”。
上述药物在国内上市治疗黑色素瘤已有化疗药物达卡巴嗪、维莫非尼、BRAF抑制剂和MEK抑制剂、PD-1免疫治疗药物，CTLA-4单抗则尚未获批黑色素瘤适应症。
黑色素瘤的规范化诊疗
张维真主任表示: “如同所有的疾病，随着药物的不断更新以及研究数据证明，黑色素瘤患者有可能达到更好的治疗效果，让黑色素瘤成为一种慢性疾病，其中规范化治疗扮演着重要的角色。黑色素瘤的规范治疗可以从以下几方面来看。”
01 筛查与诊断
对于患者发病率较高的皮肤型黑色素瘤（原发部位多为背部、胸腹部和下肢皮肤，约占我国黑色素瘤患者的20%）和肢端型黑色素瘤（原发部位多为足底、足趾、手指末端等肢端部位，占我国黑色素瘤患者的50%以上），可以通过外观检查来进行一个初步判断。但对于粘膜型黑色素瘤（原发部位多为直肠、肛门、外阴、眼、口鼻、胃等脏器，约占我国黑色素瘤患者的16%），一般无法通过外观检查进行辨别，需进行影像学检查。
如经过初步判断疑似黑色素瘤需进行病灶活检。活检类型建议选择完整切除活检，不建议穿刺活检或局部切除，以免改变区域淋巴回流影响以后前哨淋巴结活检的质量。在检测完成后出具的活检报告应丰富详实，需包含病灶厚度、浸润深度、微卫星灶、有丝分裂率、Clark分级等多项内容，以便医生进行后续的疾病诊断。
02 分期
黑色素瘤的分期对于预后的评估和治疗方案的选择至关重要。不同部位的黑色素瘤采用不同的pTNM分期指标，T分期是指原发肿瘤的厚度及有无溃疡。N分期是指淋巴结转移的数量，M分期是指黑色素瘤的远处转移情况。根据TNM的不同，黑色素瘤分为Ⅰ-Ⅳ期，Ⅰ期为最早期，Ⅳ期是最晚的。Ⅰ、Ⅱ期的黑色素瘤没有淋巴结侵犯，Ⅲ期的黑色素瘤有淋巴结转移，Ⅳ期为黑色素瘤已转移到其他脏器的阶段。Ⅳ期患者通常无法接受手术根治，需要接受全身治疗。临床医生需根据此前对患者的诊断和病理报告做出一个正确的分期。
03 多学科会诊（MDT）
由于肿瘤的诊疗是一个较为复杂的过程，涉及多项科室的不同检测内容，且黑色素瘤发生部位较多，这对诊治的医生技术水平和综合协作能力提出了更高的要求。因此，在黑色素瘤的诊疗过程中临床主治医生需组织病理学、影像学、肿瘤内科、外科等不同学科的专家进行多学科会诊（MDT），集合不同专家各自的优势及擅长领域对患者的病情以及进行基因检测等其他辅助项目的检测后，进行一个综合的判断并提出适合的治疗建议，这也是制订最佳方案的高效途径。
04 治疗
根据患者的自身情况、各项检查数据和MDT讨论结果依据指南对患者提出个体化的治疗建议。如早期患者可进行手术治疗及术后辅助治疗；对于晚期驱动基因阳性的患者建议使用双靶治疗；而对于晚期且驱动基因阴性的患者推荐使用免疫等治疗方式。
目前常规的黑色素瘤治疗方式可分为局部治疗和系统治疗，局部治疗包括手术、放射治疗、介入治疗、微创治疗、瘤内药物注射等；系统治疗包括传统的化疗和近些年新兴的免疫治疗与靶向治疗。黑色素瘤治疗经过多年发展已从当初的无药可用转变为如今的百花齐放，随着时代的进步和精准化治疗的需求，未来各药物的联合治疗可能会成为黑色素瘤治疗的发展趋势。诸如双靶联合、双免疫联合、化疗联合靶向、化疗联合抗血管靶向联合免疫等等不同类型的组合方案。
黑色素瘤规范化诊疗面临的挑战
由于黑色素瘤是一种相对较“小众”的肿瘤类型，因此摆在黑色素瘤规范化诊疗前最难逾越的大山就是所有关键方，包括但不限于医生以及患者对黑色素瘤认识的欠缺。
于医生而言，很多医生由于接待黑色素瘤患者少，欠缺临床治疗经验；甚至很多医生对于黑色素瘤治疗的知识掌握还不够充分，对指南的知晓和理解都不够深刻。而这反应在临床上就表现为对患者的诊断过于草率和随意，可能出具不是非常适合患者的治疗方案，从而影响患者的预后和总生存。由此更能看出多学科会诊（MDT）对于黑色素瘤治疗的重要性，可以帮助各位医生取长补短，减少因医生经验问题而带来的治疗影响。
对患者来说，缺乏对于黑色素瘤的认识首先就反映在疾病的早诊早治方面。由于不了解黑色素瘤早期的症状和征兆，更多患者在确诊时已是晚期，这也直接导致我国黑色素瘤的整体治疗情况较差。同时，由于欠缺对黑色素瘤的基本认知和对治疗的基本了解，很大一部分患者在患病后会有盲目寻医、盲目治疗的情况出现。在治疗过程中还可能出现依从性差或是盲目跟从医生治疗的情况，整个治疗过程没有良好的医患互动，势必导致治疗效果有所降低。
因此，在黑色素瘤的规范化诊疗中无论是医生还是患者都还有很长的路要走，坚持加强对于黑色素瘤规范化诊疗的宣传已迫在眉睫。
黑色素瘤规范化诊疗的意义
黑色素瘤发病率低但恶性程度高，在早期阶段若能规范诊断、精确诊疗治愈的可能性很大。即使到了中晚期阶段，如能做好疾病的分类、分期、分型，遵循指南和规范进行有效的多学科会诊，进行个体化全程管理，选择最优化的治疗方案，也能帮助患者获得良好的生存时间与生存质量。
声明：
本文旨在传递医药前沿信息和研究进展，不构成对任何药物的商业推广或对诊疗方案的推荐。本文提及的部分药物和/或适应症尚未在中国获批，相关临床研究可能缺乏中国患者的数据，资料中的相关数据由受访专家提供。本资料中所涉及的信息仅供参考，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。
参考文献
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