医保六年新增近百种抗癌药，癌症大国买药之战
转载自：财经大健康
于米又晃了晃手里装着1.5克药粉的小袋子，眼睛贴上去仔细看，粉末果然和以前不同，原本会黏在袋子内壁上的药粉，这一晃全都滑落到袋子底部。于米怀疑，这次为母亲买到的“续命药”有问题。
三年前，于米的母亲60岁，被确诊为非小细胞肺癌中晚期。当癌细胞已扩散到脑部后，她需要使用靶向药达可替尼，这款药2019年7月刚刚在中国上市，一个月近1.7万元的药费让于米望而却步。
几经权衡，于米和母亲选择了直接从境外购买达可替尼的原料药——达克替尼PF804。对方自称是一位在美国执业的印度籍医生，每个月将1.5克原料药寄到国内只收1230元，附赠“灌药”用的胶囊壳。
收到原料药后，于米用万分之一毫克精度的秤，称量药粉和淀粉，然后按照1:3的比例混合，摇晃均匀，分装入胶囊。
自2020年5月起，于米的母亲就依靠每天一粒自制药维持。“正版的药是蓝色片剂，我这个就是白色粉末。”于米认为，最大的风险就是药品无效。
母亲会有腹泻、皮疹等反应，这也是“正版药”常见的副作用。幸运的是身体主要指标都正常，“平时你看不出她是一位癌症晚期患者。”于米对《财经·大健康》说。
直到2021年10月，于米发现收到的药粉有“肉眼可见”的异常，母亲服药后很快就出现了复发症状，只能停药。好在手中还有病友低价转让的“正版”药撑一段时间，于米又打听到新渠道从老挝买仿制药，每月只需900元。
有一个消息对于米和家人，是意外之喜——“正版”达可替尼进入国家医保目录，从2022年起医保可报销。
具体的定价还未公开，于米估量，进医保后自费不超过2千元。她不用再从境外找药了。
抗肿瘤药一直是近年来医保目录调整的重头戏。此次国家医保目录调整新增18款抗肿瘤药，包括达可替尼在内，占新增药品总数的24%。
《财经∙大健康》统计，自2016年启用国家药品谈判机制以来，国家医保目录累计新增抗肿瘤药97个。其中，85个西药和12个中药。
于米母亲看病的花销中，80%都是药费。哪些药能进医保，直接关系到这些患者的生存几率。世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）数据显示，2020年中国新发恶性肿瘤病例约457万例、死亡病例约300万例，新发和死亡病例数均居世界首位。
肿瘤治疗已是医保基金中第二大类支出。2021年7月，国家卫健委卫生发展研究中心李涛等人发文《我国肿瘤治疗费用核算与筹资负担分析》的数据显示，2018年中国肿瘤治疗费用3924.62亿元，医保基金中有13.03%用于肿瘤治疗，排位仅次于心脑血管类的循环系统疾病。
高发病率和长治疗周期下，癌症已演变成一种“慢性病”。如何帮中国癌症患者买药，考虑的不仅是价格，这是对医保基金和制药企业的双向考验。
从“没得用”到“有得选”
于米等待的达可替尼，由跨国药企辉瑞生产，是第二代针对表皮生长因子受体(EGFR)突变的肺癌靶向药。
在靶向药出现之前，癌症治疗的“三板斧”是手术、化疗和放射治疗。近20年，不断涌现的靶向药逐渐成为许多癌症治疗的新标准。面对全球220万的最大癌症患者群体，肺癌的靶向药也相对更多。
自2005年首款EGFR肺癌靶向药登陆中国，至今已有八款EGFR肺癌靶向药上市，包括一代的吉非替尼、厄洛替尼与埃克替尼，二代的阿法替尼和达可替尼，三代的奥希替尼、阿美替尼和伏美替尼，形成“三代同堂”的局面。
在达可替尼之前，于米母亲还用过一代靶向药埃克替尼，早就纳入了医保目录，这让付蓉很是羡慕。
付蓉的母亲患病更早，在2014年9月被确诊为EGFR突变肺癌晚期，父母在江西的一个县城生活，月收入不到3000元，平日连“居民医保缴费又涨了10元”，都让老两口要念叨几句。肺癌降临的时候，治疗所用一代靶向药厄洛替尼，每月要2万元，老人无力支付，全靠付蓉支援，勉强维持。
2020年，中国新增82万肺癌病例。每年新增病例中，非小细胞肺癌人数占85%，其中约30%会发生EGFR突变。但在2017年之前，国家医保目录长达八年没有调整。2009版医保目录，2196个药品中收载了87种抗肿瘤用药，但没有一款靶向药纳入。
服用厄洛替尼一年多后，付蓉的母亲产生耐药，又转回化疗方案。化疗用药培美曲塞也要自费，一支近两千元，一次化疗用四支，加上住院费共一万多元，21天化疗一次。而且和平日在家口服靶向药相比，老两口要到南昌的三甲医院住院治疗，每次化疗的陪护都是对全家人精力的消磨。
此时，已在美国上市的三代靶向药奥希替尼成为付蓉的希望，恰逢中国药品审批改革，奥希替尼仅用七个月时间就过审，速度之快在当时创下记录。
2017年3月，三代靶向药奥希替尼在中国获批二线用药，对付蓉的母亲刚好对症，可一个月5.3万元的定价，横在付蓉面前，“实在承受不起”。
此后，付蓉尝试过各种途径购买药，从八千元的印度仿制药、五千元的孟加拉仿制药、三千元的原料药，眼看着外面的“药”一路降价，就是国内定价没什么变化，付蓉也只能干着急。
2018年，国家医保局成立当年就组织抗肿瘤药专项谈判，奥希替尼每月费用直接降到1.53万元。2020年奥希替尼作为一线用药再次进入医保谈判，又降价至每月5580元。
付蓉的母亲有居民医保，可保报销超50%，自费不到2000元，“要是能像职工医保一样报销比例70%以上就更好了”。付蓉听说在经济发达的地区，对癌症患者还有大病等多项补助，每个月患者买奥西替尼自费只需要200多元。
“靶向药的增加、微创技术的发展、医保报销范围扩大，这几年切实在改变中国患者对癌症的恐惧。”首都医科大学肺癌诊疗中心主任支修益对《财经∙大健康》说。
不仅是靶向药，2016年以来，国家医保目录新增肺癌用药24个，位居新增榜首。乳腺癌、肝癌等大癌种药品也相继被纳入。
国家医保局医药服务管理司司长黄华波表示，医保目录调整重“雪中送炭”多于“锦上添花”。将医保基金可承受作为必须坚守的“底线”，在此基础上尽最大努力弥补药品保障短板，满足广大参保人基本用药需求。
搅动企业厮杀
医保目录改变的不仅是患者，企业之间的攀比心也很重。“如果都没进医保也就算了，如果同类药品别人的进了医保，你的没进，就要担责任了。反过来，就是大功一件。”一位跨国药企人士如此形容医保目录调整给企业带来的压力和机遇。
国内外药企都迫切的想要抓住医保目录大幅调整窗口期。抗肿瘤药界素有“流水的巨头，铁打的罗氏”一说，其谈判成功八个抗肿瘤药进入医保，成为数量最多的企业。
仅2017年，罗氏就有四个抗肿瘤药，其中贝伐珠单抗、曲妥珠单抗、利妥昔单抗被誉为罗氏的三驾马车，年贡献达200亿美元，每一款都登上过全球十大抗肿瘤药榜单。
只不过，这三款药进入医保目录时已经是老兵了，2004年上市的贝伐珠单抗，2010年在中国获批，2017年才进入国家医保目录。长期未调整的医保目录门口外，积攒了一批这样的国际顶尖抗肿瘤药。
“历史欠账”基本在两年内得以解决。2019年，国家医保目录正式进入每年一次动态调整，自此新增抗肿瘤药几乎都是2017年之后获批上市的新药。抗肿瘤药从上市到进医保的速度，从2016年的平均八年，提速到平均0.94年，成为帮助创新药快速打开市场的最大助力者之一。
整体上，进口和国产药品谈判成功数量基本持平。从2019年之后，国产药数量谈判成功的比重增加。数量最多的是传统制药龙头恒瑞医药，作为A股市值最高的制药企业，有六款药品通过谈判纳入医保。
紧随其后，是以生物制剂为主的创新药企业百济神州，也有四款抗肿瘤药谈判成功。
国产新药的发力，也增加了医保谈判的议价能力。历年谈判中，以抗肿瘤药PD-1抑制剂（下称“PD-1”）的竞争最为激烈。2021年，PD-1降到了“白菜价”。
企业以降价换取更大的患者群。2020年医保目录谈判结束时，百济神州中国区总经理兼公司总裁吴晓滨还在庆幸，没有企业报价低于4万元，“如果再低就是白菜价了，这是参考仿制药的定价标准”。
“今年百济神州、恒瑞医药、君实生物三家的PD-1报价应该都在4万元以上。”一位医药行业人士透露。
然而，《财经∙大健康》了解到，在扩适应症的谈判中，四款国产PD-1报价最低的信达药业，年费用已降至4万元以下。
虽然对每一家研发企业来说都是一类创新药，但中国首款PD-1获批至今三年多，已经有10款PD-1/PD-L1获批上市。甚至不需要医保谈判发力，康方生物和正大天晴共同开发的PD-1，就主动推出免费赠药和患者救助计划，两年的治疗费用为3.9万元。
年年申报谈判，年年落榜的陪跑选手默沙东和百时美施贵宝，在中国的年费用也从最初的50万元左右，叠加各种患者补助后降到10万元级别。
“医保谈判对肿瘤药的中国市场定价起到一定的引导作用，如果市场定价太高，可能连上谈判桌的机会都拿不到。”与癌共舞公益论坛总法律顾问、北京时代九和律师事务所韩晓晨认为，近年上市的一些抗肿瘤原研药国内价格显著低于国外价格，其中不排除医药企业向医保谈判靠拢的努力。
30万是天花板？
医药界一直流传着年费用高于30万元的药，就进不了医保目录。在2021年的国家医保局新闻发布会上，官方首次公开提及这一门槛。
北京市医保中心主任郑杰介绍，“据我了解，按照限定的支付范围，目前国家医保目录内所有药品年治疗费用均未超过30万元。”
患者、企业、医保都希望有更多药品被纳入医保目录，但医保基金的承受能力着实有限。
120万元一针的天价抗肿瘤细胞疗法，2021年上市后也申请参与医保谈判，郑杰介绍，就是由于远超基金承受能力和居民负担水平，不具备经济性未能通过评审，最终未获得谈判资格，“在未来的目录调整工作中，我相信国家医保局仍然会继续坚决杜绝天价药进医保”。
天花板由何而来呢？在《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》或有迹可循，其中规定职工医保叠加职工大额医疗费用补助、居民医保叠加大病保险的最高支付限额，原则上达到当地职工年平均工资和居民人均可支配收入的六倍左右。
根据国家统计局数据，2020年全国城镇非私营单位就业人员年平均工资为97379元，城镇私营单位就业人员年平均工资为57727元。以此计算，全国城镇职工医保的年封顶线为30万元至60万元。
相比而言，居民可支配收入较低，2020年全年全国居民人均可支配收入32189元，以此计算，居民医保的封顶线为20万元左右。
西安杨森接受了这一规则，其年费用超100万元的骨髓瘤用药达雷妥尤单抗注射液，2019年刚在中国上市，在2021年经谈判也降至年费用30万元以下。
“无论多好的药，年费用超过30万元就没机会，这是药企必须接受的现实。不是企业不想进医保，是对方不给机会。”一家药企人士直言。
有一些药品暂时“放弃”了进入医保的机会。一位国内创新药领域人士认为，比如120万元一针的CAR-T，已经远低于国外同类产品的价格，由于成本问题，不可能降到30万元以下。可如果企业没有机会扩大生产，就不能够持续的进行工艺优化和改进，更加难以降价。
在韩晓晨看来，是否挤进医保都是药企充分权衡过利弊的选择，“对药品进医保之后的销量，企业会有严谨的预判，一小部分药品预期降价不能换来足够大销售额，就暂时不会进入”。
更难的题还在路上
从60岁到71岁，浙江居民华彤和老公11年走过抗癌路。华彤的老公是一名医生，2010年员工体检时，发现疑似肺癌，随访两年后手术确诊为1A期早期肺癌。
他们以前去上海的医院做检查、化疗通常需要一周，检查开始前的排队要一两个小时，“我们俩就带个小凳子，轮流休息和排队，那种辛苦再来一次我现在可能也撑不住了”，他们是靠彼此搀扶走过，唯一的女儿在国外工作。
60岁后，进入癌症的高发年龄段，未来要独自面对癌症的老人可能会更多。第七次全国人口普查数据显示，中国60岁及以上人口2.64亿，占18.7%。
他们是癌症治疗费用最大的支出者。在上述李涛的文中测算，根据5岁年龄分组，60岁—64岁人群的肿瘤治疗费用占比最高（14.66%）。中国的肿瘤治疗费用集中在45岁—74岁人群（72.79%），高出同期中国疾病总治疗费用中的该年龄段人群占比近20个百分点。
而60岁的高发期还可能会提前。支修益发现，“由于新冠疫情后肺部CT检查的比例提升了，很多早期肺癌患者都被检测出来，以前临床诊断百分之七八十以上都是晚期肺癌，这两年基本倒挂，大部分都是早期肺癌。”
华彤老公就是医院体检将X片改为CT检查后查出癌症，那一年就有20多位同事检出肺癌。
从长远看，早查早治，可以为患者争取到生存年限。“我老公就是因为发现的早，发现后两年进行手术，术后又坚持三年才复发。”华彤介绍。
眼下华彤也在担心，“我们赶上了奥希替尼进医保的好时候，当时看到病友一年160万元的治疗费用，就做好了卖掉唯一房子的准备。现在的问题是，奥希替尼耐药后，还有没有新药，还能不能进医保，我们能不能赶上都不知道。”
与此同时，医保基金给新药“腾空间”的余地也在缩小。在国家医保目录经过2019年涉品种最多的系统性调整后，可调出品种数量、目录内药品的降价幅度都在趋于新的平衡。
因此，医保基金内“挤水分”之外，鼓励商业健康保险发展、医疗互助的发展，满足多层次的医疗保障需求更加迫切。
2020年受到各地政府力推的“惠民宝”，就是近年来最火爆的商业健康险，韩晓晨已经从不少癌症病友处收到过反馈，“这是商业保险在医疗保障领域增强的一个好的信号”。
做好预防是降低癌症治疗支出最有效的方案。相比于买药，“癌症大国”保健康的担子更重。
（文中于米、付蓉、华彤为化名）
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