33期大医小癌|卵巢宫颈专题答疑回顾
本文为8月4日，卵巢宫颈专题答疑文字版，错过现场答疑可以通过本文进行回顾学习。
以下链接为本期答疑语音链接，可点击进行收听。
33期卵巢宫颈答疑语音版
编者按：
由于群内答疑时病友提供的资料不是很全面，所描述的与实际病情很可能有差异，所以群内答疑的医生只是根据现有掌握的资料和经验提出的一个治疗建议，并不是医嘱，最终治疗仍需以主治医师来确定。
答疑问题一
158+53 2019年6月 宫颈鳞癌2B 19年6月经过25次外放，5次内放，6次化疗（奈达铂多西他塞），40×44mm肿瘤消失，20年10月检查出弥散性肺部转移瘤，最大者20mm左右，经过恒瑞pd1.联合紫杉醇化疗四次后缩小到3mm左右，然后pd1单药维持。于今年4月发现结节增大到6mm，scc上升到10，并新发肺部小结节数个，医院仍不做处理，最近大便开始出血，几天一次，小量。
宫颈中分化鳞癌2B期
体力还可以早上坚持早锻炼，心情可以，进食正常，睡眠正常，偶尔咳嗽
接下来该如何治疗？scc持续增长到多少开始干预？平时注意些什么？
答：大家晚上好，这个病人是宫颈2B期的，做过放疗，之前的治疗是有效的，后来被查出转移以后又更换了方案，方案就是紫杉醇加pd1。一开始也是有效的，后来用pd1单药维持治疗，觉得肺上病灶增大了，并新发肺部小结节数个，问接下来如何治疗？它4月份发现增大到6毫米，不知道它以前是多大，增大到6毫米，如果小一毫米，有时候也不一定是转移的病灶。新发的小结节如果特别小，它就像切西瓜一样，小一厘米有时候就切不到，所以说那次没切到这回切到了说是新发的，也可能是以前没有切到，可能就是没有变化而已。如果是新发的大于一厘米的，那可能就是转移的。确定是转移的那就要做治疗，之后就该换一个药了，因为前边那个药停药以后大概有两个月就复发了。如果再换药的话，那方案是多西他赛加奈达铂加倍防或者是适用其它病加博类。scc只是一个参考值，它不是说增长到多少就需要干预，得和CT一块配合检查，才能说是否更换方案。如果开始便血，就需要查一下原因，做个盆腔的核磁、CT看看到底是为什么引起的便血，也可以做个肠镜看看。如果是放疗期间或者是放疗两三个月后出现的出血，可能是放疗的副反应。Pd1如果引起肠炎，也可能出血、便血。还有痔疮也可以引起出血，便血。这个要看以前是否有痔疮。平常就是定期复查CT，注意一下病灶有没有复发就可以了。
答疑完毕
答疑问题二
158+130 2019.12.30 首次诊断宫颈鳞癌IA1期，并做了腔镜子宫全切手术，无淋巴转移，术后无化疗无吃药。于2021年1月出发现阴道残端复发IA1期，2021年1月初发现阴道残端复发。目前食量，状态均正常。2021年4月底开始做27次放疗+3次后装于5.20结疗，回家清洗每次插管拔管时候有血带出，7.30开始药水用完没有再清洗，这几天小便时候发现有鲜血流出，其余无任何疼痛及异常，请问这个症状正常吗？需要怎么处理？
答：这个患者是宫颈鳞癌IA1期，做了子宫全切无淋巴转移，后来发现阴道残端复发了。复发以后做的放疗，说是有出血。我想问一下它这个管是导尿管，还是说是阴道里放的管。如果是阴道里放的管，放疗期间它就可能会出血。如果输尿管拔了以后还出血，可能就是放疗的时候输尿管支架的问题，黏膜损伤，因此才出血。可以做个膀胱镜看一下，以后如果出去，要经常冲洗，多喝水，或者用点抗生素治疗。主要是明确一下出血的原因。
答疑完毕
答疑问题三
白紫卡铂5化后脚麻木很厉害，脚像放在冰水里一样。每天都会泡脚，甲钴胺和VB一直在吃。我看群里好多人化疗后都有类似的反应，这是为什么，该怎么缓解或者解决？
答:用了白蛋白紫杉醇加卡铂以后就会脚麻的厉害，白蛋白质酸醇会引起末梢神经损伤，所以说它会引起末梢神经炎症，损伤之后就会很麻。如果治疗快结束了，那可以停药，或者是实在麻得受不了，可以停药换成别的治疗药。他说吃甲钴胺和维生素b，除了这些也可以打一下针，比如甲钴胺注射液之类，试试打针有没有效果。这个白蛋白紫杉醇，紫杉类的药品就是会引起末梢神经炎或者神经损伤，就是会很麻，这一类的药都是这个反应，好多人都一样，如果实在受不了，那就停药。之后损伤会恢复，如果恢复起来特别慢，受不了就停掉吧。
答疑完毕
答疑问题四
38岁身高157体重105 斤不明原因腹胀约3年,表现为每天吃完晚饭后腹胀,第二天早上消失。期间做过胃镜、肠镜均未发现明显异常,胃镜提示胃窦疣状隆起，慢性非萎缩性胃炎,幽门螺旋杆菌阳性:对症治疗后腹胀缓解约一年后又出现腹胀,所以并未放在心上。2020年3月左侧开始隐隐腹痛去医院腹部彩超没发现任何异常，7月因右侧腹痛怀疑侧尾炎再次就医腹部B超发现腹水但仍未发现双附件巨大肿溜，后查因，加做增强核磁加血肿瘤标志物发现卵巢肿瘤 2020年7月29号肿瘤细胞减灭术,R1，肝隔面片状残留,出院后一周再次住院第一次化疗:（腹腔顺钼灌注+紫杉醇脂质体静滴）,后面五次化疗为:紫杉醇脂质体+卡钧,第六次化疗自己要求医生才加了贝伐珠单抗!第一次化疗后 CA125就降到正常值,后面几次化疗也一直正常。卵巢高级别浆液性腺癌3C期 BACK阴性,HRD阳性，评分78分。详情请见图片详情请见入院记录卵巢高级别浆液性腺癌3C期目前奥拉加贝伐维持治疗，贝伐至2020年11月23次第六次化疗开始每21天一次5支,已经打了13次了,奥拉从今年1月1号开始每天2次，每次2粒。目前经常腹痛、骨头、关节疼痛、便秘，失眠、疲劳乏力，不过吃中药都能得到缓解。一旦停中药各种副作用又明显了。期间血象一直正常.最近一个月肝功能稍微偏高一点点，2021年结疗后3月CT 如下图，2021年4月因骨头疼痛住院检查骨扫描未见异常，盆腔核磁提示有少量盆腔积液，骨质疏松，其余正常。最后一次今年6月23号肿瘤标志物全部正常。
请问
1、我2020年12月23号第六次化疗自己要求医生才给我加贝伐、后面一直贝伐加奥拉维持治疗，这种有点不符合指南的情况，我的贝伐一共需要打多少次?
2、我目前已经查出骨质疏松，目前38岁的我应该采用什么方法治疗我的骨质疏松比较好?3、基因检测HRD评分78分，以及免疫组化中的KI67约40%对我的预后有判断价值吗?
4、第一次直接手术只做到了R1，肝隔部的残留面积比较大是不是确实不能切除后再缝补?还是因为没有邀请MTD团队妇瘤科医生无法完成这样的手术?因为虽说通过5次化疗后增强核磁显示肝隔部病灶消失，不过这始终是一个复发高危因素!
5、患病10年前有过一次宫外孕手术未做干净后打甲氨蝶岭消除胚胎残留的经历和后面两次试管促排卵是不是引起我这么早就得卵巢癌的元凶?
答：这个患者是一个卵巢肿瘤的病人，她做过细胞减灭术，她做的是R1切除。不是R0切除，如果是R0切除，就是没有可见的热眼病灶了。R1切除就是肿瘤残留病灶，她做完这个手术以后做了腹腔顺钼灌注，之后用的是紫杉醇脂质体静滴，再就是用紫杉醇脂质加卡铂，后来她让医生开了一个贝伐珠单抗。他是BRCK阴性、HRD阳性、卵巢3c期的患者。后来他用奥拉帕利和非法单抗维持治疗，出现了好多副反应，后面肝功能还稍微有一点点高，骨扫描、盆腔核磁都还正常，肿瘤标记物也正常，他问贝伐打多少次。因为她是一个R1切除的病人，做完手术以后肝隔面片状残留，虽然它那个病灶消失了，但是建议贝伐珠单抗还是要用的，贝伐珠单抗和阿拉伯里联合的治疗效果会好一些。贝伐珠单抗的副作用主要是血压高、肠穿孔、出血、尿里边有尿蛋白等等。还有用贝伐珠单抗，如果是经济不允许、副反应比较多，或者是用着用着病灶进展了，那就停药。如果停药，可以再用阿拉帕丽单药维持治疗一段时间。骨质疏松轻一点的患者可以晒晒太阳、补补钙片。如果骨质疏松的情况很严重，可以用破骨细胞抑制剂来治疗一次。那个KI67，有一定的参考价值，是一个肿瘤的指数。如果太高，就不是太好，但也只是说具有参考性，而不是决定性的。患者说他肝上有病灶，做了治疗以后，肝的病灶消失了，会不会有高位复发因素？它如果有残留，那就是一个高危复发因素，我们用好多药来做治疗，就是为了降低复发风险。患者说他做宫外孕手术，用过甲氨蝶呤，这是不是引起这么早就得卵巢癌的元凶。这个不好判断，我们说的患者中有许多特别年轻的女性，十几岁二十几岁，她们也没有做过宫外孕，也没有排卵过，但是也得了卵巢癌，所以说这个东西不好判断是不是肯定能引起卵巢癌。
答疑完毕
答疑问题五
身高155，体重49.5公斤 2019年9月诊断为高级别浆液性卵巢癌1C"2019年9月2日卵巢癌腹腔镜分期手术;
手术范围:子宫+右侧附件+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术+榆尾切除术+大网膜切除术+盆腔粘连松懈术+肠粘连松懈术
2019年9月13日—2020年1月11日化疗6次，第1—4次化疗药物为紫杉醇加卡铂，第5次化疗药物为白蛋白紫杉醇加顺铂，第6次为紫杉醇加顺铂。手术前CA125是174.9，6次化疗结束是21.52。”高级别浆液性卵巢癌1c，胚系BRCA1突变”病理描述:右附件灰白灰褐色破碎组织一堆，部分区域呈囊壁样，大小为7x4x1.3厘米:右附件2灰白灰褐色碎组织一堆，大小2x2x0.1厘米;大网膜灰黄组织一堆，大小11x10x2厘米，未触及明显结节。癌细胞中等大小，核圆形或类圆形，核膜光滑，核分裂可见，胞浆嗜酸﹐形成乳头状或片巢状,部分区域呈囊状。
1.6免疫组化结果:CA-125(+), CDX-2(-), CK(+), CK20(-), CK7(+),ER(部分
+),Ki-67(40%+), PAX-8(+), PD-1(-), PD-L1 (-), PR(部分+), Vomentin (-),P53(+++), WT1(+)"胸部CT提示小结节，磁共振提示腹股沟肿大淋巴结明显均匀强化。均与以往相仿。CA125逐渐上升7月8日已超出正常值，现为41.09 CA125逐月上升已超正常值，是否提示生化复发，需要完善什么检查，或者如何观察如何复查?
答：这个患者是卵巢癌1C期的病人，做了卵巢癌的手术，手术切的很彻底。她术后做了六次化疗，紫杉醇加卡铂，白蛋白紫杉醇加顺铂，紫杉醇加顺铂。做完以后，她的CA125下降，BRCA是突变的，她的CDX-2、PD-L1、 Vomentin都是阴性的，还有肺的CT说是有小结节，CA125有升高，问是不是提示生化复发？CA125确实是一个卵巢癌的敏感指标。有的人的情况和CA125的降低升高是有关系的，也有一部分人是没有关系的。CA125还是一个广谱的重要标记物，比如说消化道、乳腺都和它有关系，它不是卵巢癌专属的重要标记物。还有如果是炎症，CA125也会升高，比如肠炎、胃炎等等。所以不是炎症，就是卵巢癌复发。CA125如果升高，还是再做一些完善的检查，比如肺的CT，肝胆胰脾B超，还有就是骨扫描，盆腔核磁等等，看看这些位置有没有问题。如果现在没有问题，过一段时间再复查一次。就是反复的复查，看看CA125变化的趋势是在升高还是波动，如果一直往上走，那就需要注意一下了。因为CA125升高，必须得排除炎症以及其他的部位的肿瘤才能确定是卵巢癌复发，它不是确定性的指标。
答疑完毕
答疑问题六
80kg "2020.10.10
宫颈iiib期，子宫颈鳞状细胞癌" "未手术，直接放化疗+后装
2020.10.12放疗26次 放射剂量 外照59.8GY，阴道、宫旁、子宫照射46.8GY
2020.10.11 化疗4次 21天一次
2020.11.26-2020.12.10 后装近距离照射5次 30GY
治疗效果可以，肿瘤基本消除。
iiib期+子宫颈鳞状细胞癌，未做子宫颈鳞状细胞癌 做了胸部、腹部增强CT，盆腔核磁共振 子宫颈鳞状细胞癌iiib期，身体各项状况都良好 这次复查胸部CT，炎性结节增多，请老师我给我们些专业的建议？谢谢！也做了肺功能和结核试验，结果都是正常范围的。
答：这个患者是宫颈iiib期的，做了放化疗。iiib期的患者不能手术，以后做放化疗就可以。她做完以后效果还好，肿瘤基本上没有了。她做了肺部、腹部，还有盆腔都挺好的。她说复查肺的CT显示炎性结节增多，如果觉得是肺部感染，那就用点抗炎药，口服、静脉可以用两周。三周以后，再查一下肺的CT看有无变化。也可以再查一个肿瘤标记物scc，看看scc有没有升高。抗炎治疗以后，如果炎症结节消失了，那可能是炎症。如果肺的CT没有变化，那两三个月以后拍个CT观察就可以，因为不超过一厘米的结节，不能说明是转移病灶。
答疑完毕
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